急性有机磷中毒孙跃喜

急性有机磷中毒规范化诊断与治疗,上海同济医院 急诊医学科 孙跃喜,急性有机磷农药中毒（AOPP）毒性主要是抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积，胆碱能神经持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者出现昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。,在我国有以下特点：高发病率和高死亡率常见有机磷农药：剧毒-甲拌磷、内吸磷、对硫磷、速灭磷和特普；高毒-甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、磷胺、久效磷、水胺磷、杀扑磷和亚砜磷；中毒-乐果、倍硫磷、除线磷、敌百虫等；低毒-马拉硫磷、肟硫磷、甲基乙酯磷、碘硫磷和溴硫磷等。,中毒常见原因,生产中毒：杀虫精制、出料和包装过程。使用中毒：施药生活性中毒：自杀、误服、驱虫,吸收与分布,临床表现,急性胆碱能危象毒蕈碱样表现：恶心、呕吐、腹痛腹泻、流涎、多汗、瞳孔缩小、视力模糊 、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者出现肺水肿烟碱样表现：骨骼肌出现肌纤维震颤，由小肌群开始，如颜、面、舌肌继而肌肉跳到，牙关紧闭，颈项强直、全身抽搐中枢神经系统表现：头痛、头昏、乏力、嗜睡、意思障碍、抽搐，严重者脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡,中间综合征：急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生之前（急性中毒后2496h）突然发生的呼吸困难或死亡，患者急性胆碱能危象己消失，或曾一度出现“反跳”，经加强阿托品治疗或用胆碱酯酶(ChE)复能剂使胆碱能症状得到控制，且意识己经清醒，但却出现部分或全部以下3组肌肉的无力或麻痹:屈颈肌及四肢近端肌肉对称性肌力减弱，肌力常为2-3级，平卧时不能抬头，上肢及下肢抬举困难，四肢肌张力偏低，键反射消失或减低，不伴感觉障碍;肌电图给予高频(20Hz-30Hz)重复刺激，可引出类似重症肌无力的波幅进行性递减的现象。脑神经支配的肌力弱，可累及第3-7及9-12对脑神经支配的部分肌肉，出现不能睁眼、复视、张口困难、吞咽困难、声音嘶哑、转颈及耸肩力弱或伸舌困难等运动障碍。呼吸肌麻痹，出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减弱，肺部呼吸音低，不伴干湿罗音，常迅速发展为呼吸衰竭。几乎全部患者均有第组的症状，而且多以屈颈肌无力或饮水反呛声音嘶哑为首发症状，出现呼吸肌麻痹的机率也很高。 IMS的发生可能是ChE活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量的乙酰胆碱持续作用于突触后膜烟碱(nicotine，N)受体并使之失敏，导致神经肌肉接头(NMJ)处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。,迟发性多发性神经病：急性中毒症状消失后23周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩。其他损害：过敏性皮炎，可出现水疱和剥脱性皮炎，心肌损害，肝肾损害，横纹肌溶解,诊断,明确的有机磷接触史典型的中毒症状及体征胆碱酯酶活力下降（70%）,临床分级,根据临床表现和胆碱酯酶活力指标，分为轻中重三级轻度中毒：仅有M样症状，ChE活力5070%毒蕈碱样表现：恶心、呕吐、腹痛腹泻、流涎、多汗、瞳孔缩小、视力模糊 、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者出现肺水肿,中度中毒： M样症状加重，出现N样症状，ChE活力3050%毒蕈碱样表现：恶心、呕吐、腹痛腹泻、流涎、多汗、瞳孔缩小、视力模糊 、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者出现肺水肿烟碱样表现：骨骼肌出现肌纤维震颤，由小肌群开始，如颜、面、舌肌继而肌肉跳到，牙关紧闭，颈项强直、全身抽搐,重度中毒： 具有M、N样， 肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸麻痹和脑水肿 ChE 30mg/kg,8mg/(kg.h),ivgtt (60kg) 2.0 500mg.h,突击量PAM-Cl疗法,抗胆碱药的使用原则：早期、足量、迅速达到“阿托品化”阿托品长托宁,盐酸戊乙奎醚注射液,【药理毒理】本品系新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内。它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体） 和烟碱受体（N受体）的激动作用；因此，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的中枢中毒症状，如惊厥、中枢呼吸循环衰竭和烦躁不安等。同时，在外周也有较强的阻断乙酰胆碱对M受体的激动作用；因而，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的毒蕈碱样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出汗、流延、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量，但由于本品对M2受体无明显作用，故对心率无明显影响；对外周N受体无明显拮抗作用。,阿托品化与中毒,瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率增快、肺湿罗音消失。瞳孔扩大，神志模糊，烦躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留,中度中毒：长托宁24mg im 氯解磷定 1.01.5g im,评估患者 测ChE活力,给药同步洗胃 清除残余农药,轻度中毒：长托宁12mg im,主要中毒症状基本消失，全血ChE活力恢复至5060%以上，可停药观察,第二次给药1h后，中毒症状仍未消失全血ChE活力低于50%，再给予首次用药半量，同时重新彻底洗胃并清除污染部位农药,中毒症状基本消失，全血ChE活力恢复至60%以上，可停药观察,停药1224h，中毒症状基本消失和全血ChE活力不低于60%，可出院，但治疗观察时间不少于48h,首次给药后30分钟，二次评估病情,主要中毒症状尚未完全消失，全血ChE活力低于50%，再给予首次用药半量,重度中毒：长托宁46mg im 氯解磷定 1.52.5g im,首次给药后1.52h，中毒症状又重新出现，全血ChE活力下降至50%以下，再给予首次用药半量，同时重新彻底洗胃并清除污染部位农药,首次给药后1.52h，主要中毒症状仍基本消失，全血ChE活力仍在5060%以上，可继续停药观察,首次给药后12h，第三次评估病情,首次给药后24h，再次评估病情,病情基本好转后，如有毒蕈碱症状给予长托宁12mg，有肌颤或ChE活力50%时给氯解磷定1.01.5g im,ChE已经老化或经治疗两天后ChE活力仍低于50%以下，予长托宁12mg（612h1次）维持阿托品化，直至ChE活力恢复至60%,出院前检