食管胃静脉曲张出血处理最新实践

食管胃静脉曲张出血内镜处理,临沂市人民医院 彭利军2016-07,常用基本知识技术要点,常用基本知识,食管静脉曲张分级,Sarins 分型GOV-1 胃小弯延伸GOV-2 胃大弯延伸GOV-3 both孤立IGVIGV-1 胃底 IGV-2 胃体、胃窦,胃静脉曲张分型,分级分型指导一级、二级预防、随访疗效,分级分型,血容量复苏：维持Hb 7-8g/dL预防性抗生素血流动力学恢复后，12h行内镜检查若无禁忌，胃镜检查前红霉素250mg iv内镜治疗：EVL、组织胶为防止再出血，2-4周后再次内镜治疗、NSBB、联合或TIPS,控制食管胃静脉曲张破裂出血 Baveno ,内镜药物初始治疗失败率高的患者（Child-Pugh C14分、Child-Pugh B伴活动性出血），考虑早期（24h）TIPS药物和内镜治疗后仍活动性出血，最好TIPS最初5d再出血可再尝试内镜治疗，如再出血严重，行TIPS,控制食管胃静脉曲张破裂出血 Baveno ,Garca-Pagn JC, Caca K, Bureau C, Laleman W, Appenrodt B, Luca A, Abraldes JG, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010;362:2370-2379,Esophageal balloon tamponade versus esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding: A multicenter randomized, controlled trial.Hepatology. 2016 Jun;63(6):1957-67,控制食管胃静脉曲张破裂出血,Esophageal stents have greater efficacy with less serious adverse events than balloon tamponade in the control of esophageal variceal bleeding in treatment failures,内镜治疗并发症,发生率20-78%，硬化、套扎和栓塞都可出现，在硬化治疗多见，多无症状，3-5周可自愈，可引起再出血。预防：注射时要确保硬化剂在静脉内，黏膜下浸润越多，溃疡的发生率越高。治疗：有研究表明白蛋白越高，溃疡愈合越快。,一、溃疡,多发生在硬化注射中，多数发生在急诊治疗过程中，出血量大，视野不清，反复注射仍有出血，早期的鱼肝油酸钠易出现。预防：注射时视野要清，注射针呈30度刺入，最好在静脉正中进针，不要在边缘，避免反复注射。治疗：胸腔引流、胃肠减压、空肠营养、食管覆膜支架植入,二、溃疡穿孔、纵膈炎、脓胸,1.血栓头脱落：在血栓头下硬化、套扎或栓塞。2.针眼出血：内镜压迫，注射硬化剂、组织胶或套扎。3.套扎圈早期脱落：再次内镜注射硬化剂、组织胶或套扎。严重者三腔二囊管压迫。,三、术中术后出血,组织胶、碘油，胃肾分流道CTA明确，球囊堵塞预防：碘油改为盐水、聚桂醇治疗：脏器功能支持,四、异位栓塞,原因：硬化剂注射量大、反复注射；注射在黏膜下；在同一平面注射组织胶或硬化剂量大、点多；溃疡多大、低蛋白。防治：避免在同一平面多点注射；硬化联合套扎；避免每点注射量过大，采用透明帽提高准确性扩张、支架植入,五、贲门狭窄,技术要点,注射点、注射角度、注射深度、注射量、拔针方式,注射组织胶、硬化剂,胃底充足气，先打小血管，不好打的注射时轻退针尖，小血管短针尖食管血管旁3ml，血管内可到10ml；胃底在血管里，打聚桂醇多些8ml，十二指肠异位曲张：硬化安全些套扎结合硬化,注射组织胶、硬化剂,食管硬化带透明冒 压迫，针眼出血不要急着补充喷胶时不要吸引，注水注气过度排胶出血：注射胶过多 溃疡大,注射组织胶、硬化剂,血管走形独立，小于1cm，交通支少，如较粗，有交通，用硬化套扎前检查吸引，前端线5、11点方向对视野影响小从GE结合部开始，向上5-8cm进行，吸引不要在两个血管中间，连续抽吸，视野红色,套扎,两环之间2cm较小的静脉，右手轻动，不要贴的太紧，慢释放每2-4周1次套扎后出血：内镜处理好。胃治疗后先吸引气水，套扎做好之后不要再碰,套扎,Randomized Trial of 1-Week vs. 2-Week Intervals for Endoscopic Ligation in the Treatment of Patie