不孕症1

妇 科 杂 病,内蒙古医学院中医学院妇儿教研室任秋兰,不 孕 症 infertility,掌握：不孕症的定义、辨证论治熟悉：不孕症病因病机、 诊断要点了解：不孕症的预后,教学目标,一、概述：,1定义：女子婚后夫妇同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者称为不孕症.,一、概述：,2分类：原发性不孕：婚后未避孕而从未妊娠者。 （全不产）继发性不孕：曾有过妊娠，尔后未避孕连续 2年以上未再受孕者。（断绪）功能性不孕：各项检查无明显器质性病变者。器质性不孕：经检查发现有导致不孕的明确病 症者。,绝对不孕：夫妇一方 有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者。 如“五不女” 相对不孕：夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者。,一、概述：,3. 发病率4.相关概念不育症：能怀孕但反复流产。连续2次流产称为复发性流产，连续3次流产则为习惯性流产。,5.4%,女方因素：40-55%,男方因素：25-40%,双方因素：20%,免疫/不明因素：10%,历史沿革,周易首载“不孕”之名。素问骨空论“督脉为病，女子不孕。”神农本草经“女子风寒在子宫，绝孕十年无子。”金匮要略“亦主妇人少腹寒，久不受孕。” 千金要方有“全不产”和“断绪”之分别。,诸病源候论：专设“无子候” ，分列“月水不利无子”、 “月水不通无子”、 “子脏冷无子” 、 “带下无子” 、 “结积无子” 朱丹溪的格致余论： “男不可为父，得阳气之亏者也；女不可为母，得阴气之塞者也” 、“女涵男” 。还提出痰湿闭塞子宫和怯瘦妇人子宫干涩之病机。,广嗣纪要指出“五不男”、“五不女”等不孕因素。景岳全书妇人规：调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气为主。傅青主女科：从肝肾论治不孕。,受孕机理,女科正宗“男精壮而女经调，有子之道也。” 灵枢.决气篇说:两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精。,男精壮：正常的精液及正常的性功能,量：26ml，平均34ml，多于6ml,可能有炎性分泌物，少于1.5ml异常色：灰白色，胶体状，如为红色，说明输精管有炎症。液化时间：室温中放置30分钟完全液化。精子计数：6千万/ml，低于2千万/ml无生殖能力。精子活力：60%以上，异常精子低于20%，死精子数量不能过高。,女经调：指月经期、量、色、质正常,期：周期 一般为28天左右 ；经期 37天 量：约5080ml色：多为暗红质：不稀不稠，不凝固，无血块、无特殊臭气,3、妇科检查和B超检查,二、发病因素,1、排卵障碍 Ovulatory dysfunction 卵巢因素下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常全身性疾病甲状腺、肾上腺,二、发病因素,2、盆腔因素 Pelvic factors输卵管子宫宫颈外生殖道,三、诊断与处理,1、病因 卵巢因素：持续不排卵2、诊断：BBT单相、宫颈粘液结晶(羊齿状)、 诊刮(增生期内膜)、性激素测定等。 卵巢病变：可手术等。3、治疗： 功能紊乱：促排卵等(氯米芬、HCG)。 全身疾病：治疗相应疾病。,有排卵,无排卵,BBT曲线图,三、诊断与处理,1、病因：输卵管因素2、诊断：BBT双相、月经可正常。输卵管通畅 试验(通液术、碘油造影。)3、治疗：输卵管内插管通液、输卵管成形术。 输卵管再通术、试管婴儿。,输卵管因素,炎症、粘连导致输卵管蠕动、伞端的拾卵功能障碍.,双侧输卵管阻塞,双侧输卵管积水,附件粘连,三、诊断与处理,1、病因：子宫因素2、诊断：BBT可双相、月经异常。妇检、B超、 宫腔镜、诊刮等。3、治疗：,对症处理,内膜炎症：经期消炎治疗。,宫腔粘连：分离粘连，E重建内膜。,内膜分泌不良：补充黄体功能(闭经),粘膜下肌瘤,手术治疗。,子宫畸形,子宫因素,子宫畸形、内膜炎症、息肉、肌瘤、宫腔粘连等均可阻碍精卵结合或影响孕卵着床。,宫腔粘连,粘膜下肌瘤,内膜炎,子宫纵隔,1、病因：宫颈因素 粘液异常、感染、狭窄2、诊断：BBT双相，带下异常。妇检（+） 白带化验等。3、治疗：,三、诊断与处理,宫颈因素,狭窄、息肉、炎症等因素可影响精子的通过。,宫颈管肌瘤,宫颈肥大宫颈炎,宫颈息肉,1、病因：阴道因素 狭窄、横隔、闭锁、感染2、诊断：妇科检查、白带化验等。3、治疗：手术，消炎。,三、诊断与处理,外生殖道因素,畸形、炎症等阻碍精子进入输卵管。,阴道炎,无孔处女膜,阴道横隔,四、病因病机,1、原发性:病因：1）先天发育因素生理缺陷、生理异常或先天发育差 2）后天损伤营养，疲劳，紧张，烟酒过度等病机：肾虚（肾气虚，肾阴虚，肾阳虚）、肝郁2、继发性：病因：外邪侵入与经血搏结、经产留瘀病机：血瘀、湿热阻塞,五、辨证论治,1、辨证要点： 问诊：病史、月经史、诊断治疗经过 检查：1）原发性卵巢、子宫 2）继发性输卵管、卵巢、子宫 阴道PH值以及抗体、心理因素等2、治法要点： 原发性补肾为主，兼调心肝 继发性通络利湿为主,五、分型 肾虚型,(1)肾气虚证主证: 婚久不孕, 月经失调或停闭, 经量或多或少, 色黯; 头晕耳鸣, 腰酸膝软, 精神疲惫, 小便 清长; 舌淡苔薄, 脉沉细。治则：补肾益气，温养冲任。方药：毓鳞珠(景岳全书), 又名调经毓鳞丸 （八珍汤加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒） 原方治妇人血气俱虚, 经脉不调, 不受孕者。,毓鳞珠,四 物 汤养 血 四 君 子补气 菟丝子、杜仲、鹿角霜 补肾强腰益精髓 川椒入督脉、温经扶阳,肾阳虚证主证：婚久不孕, 初潮迟, 月经后错或停闭,经质稀, 色淡暗, 性欲淡漠或子宫发育不良, 小腹冷痛, 带下量多, 清稀如水; 头晕耳鸣, 腰酸膝软, 夜尿多, 五更泻, 畏寒肢冷; 舌质黯淡, 苔白, 脉沉细迟弱。治则：温肾暖宫，调补冲任。方药：温胞饮(傅青主女科)或右归丸(略) 巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药 芡实、人参 加减：子宫发育不良：加紫河车、鹿茸、桃仁、丹参、茺蔚子。 性欲淡漠：加淫羊藿、仙茅、肉苁蓉。,温胞饮,巴戟、补骨脂、菟丝子补肾助阳、益精杜仲补肾、强腰脊肉桂、附子温肾助阳、填精助孕人参、白术健脾 益气 除湿山药、芡实补肾涩精,若宫寒不孕 症见月经后期，小腹冷痛， 畏寒肢冷、面色青白、脉沉紧 温经散寒 艾附暖宫丸沈氐尊生书,艾附暖宫丸,方中： 地、芍、归、芎 养血、和血、调经 肉桂、吴茱萸、艾叶 温经、散寒、暖宫 香附理气行血 黄芪、续断 补气、固肾、养冲任,肾阴虚证主证：婚久不孕, 月经提前或停闭或经期延长或发为崩漏,经 量少, 色鲜红; 头晕耳鸣, 腰酸膝软, 消瘦, 五心烦 热, 失眠心悸; 舌稍红略干, 苔少, 脉沉细或细数。治则：滋肾养血，调摄冲任。方药：养精种玉汤(傅青主女科) 当归、芍药、熟地、山萸肉 加减：阴虚火旺, 加二至丸, 丹皮, 知母; 肾虚肝郁, 配柴胡、郁金、合欢皮; 可选血肉有情之品。,养精种玉汤,熟地、山芋肉 滋肾 益精血 当归、白芍 养血 调经,养血 调经,滋 肾,主证：婚久不孕, 月经先后不定期, 经量多 少不一, 行经腹痛, 或经前烦躁易怒, 胸胁乳房胀痛; 精神抑郁或情怀不畅, 善太息, 面部色斑; 舌黯红或边有瘀 斑, 脉弦细。治则：疏肝解郁、理血调经 方药：开郁种玉汤或百灵调肝汤加减：当归、白芍、白术、茯苓、天花粉、丹皮 香附,五、辨证论治 肝郁型,百灵调肝汤,当归、赤芍 活血 养肝枳实、青皮、川楝 疏肝解郁、理气瓜萎宽胸 利气 化痰 通草、不留 行水活血，通肝经之滞皂刺、牛膝 活血 通经 行瘀,疏 肝 解 郁 调 经 助 孕,开郁种玉汤,花粉生津 益血当归、白芍养血柔肝香附理气 解郁丹皮凉血 活血白术、茯苓健脾胃,疏 肝 理 脾,养 血 调 经,主证：婚久不孕, 月经常后错, 或经行不畅,淋沥难净, 或经间出血, 经行腹痛, 可逐渐加剧,经量多少不一, 色紫黯, 有血块, 块下痛减; 性交痛, 或肛门坠胀不适, 面部色斑, 皮肤干燥少华;舌质紫黯, 边有瘀斑, 苔薄白, 脉弦或沉紧或弦细涩。治则：逐瘀荡胞、调经助孕 方药：少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤 小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂 可配合外治法中药外敷下腹部/保留灌肠。,五、辨证论治 血瘀型,主证：婚久不孕, 初潮迟, 月经后错、稀发、渐至停闭,带下量多质稠; 形体肥胖, 面目虚浮,胸闷泛恶, 头晕心悸; 舌淡胖或黯, 苔白或黄腻, 脉滑或沉细滑。治则：燥湿化痰、行滞调经方药：苍附导痰丸。 苍术 香附 茯苓 制半夏 陈皮 神曲 川芎 加减：可加仙灵脾, 巴戟天, 黄芪, 党参补肾健脾, 调经助孕; 兼有湿热者, 酌选黄连, 茵陈, 黄柏, 竹茹, 车前子。,五、辨证论治 痰湿型,六、预防与调护,1、把握受孕时间：排卵前2-3天或排卵后24小时内。2、提倡婚前检查：及早发现畸形或其他不利因素3、做好计划生育：避免人流等，防止感染。4、注意性生活卫生：避免生殖器官感染及性传播性 疾病。5、生活有节制：加强锻炼，注意营养，不吸烟、不 酗酒、保证充足的睡眠。6、保持良好心态：平衡内分泌系统，排卵规律。,病案分析,张某，女，35岁，已婚，2002年11月17日初诊。 主诉：月经提前来潮，经量减少2年多。 现病史：患者自两年前堕胎后，月经每1520天左右来潮一次，行经12天，量少，每次用卫生巾约半包。末次月经11月15日，现已净。经色淡红，无血块。头晕，耳鸣，神疲，纳差，小腹冷，腰酸，眼眶黯黑，舌淡苔白，脉沉细。 月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期4-5天，近2年月经情况如上述。末次月经11月15日，上次月经10月26日。,婚育史：结婚5年，孕3，产0，自然流产3(均在孕68周流产清宫)，末次流产1999年2月，其后曾避孕半年。过去史、个人史、家族史无特殊妇查：未发现异常。 请写出： 1诊断(中医、西医) 2诊断依据 3辨证分型 4证候分析 5治法 6方药,答案,1中医诊断：(1)月经先期 (2)月经过少 (3)滑胎 (4)断绪 西医诊断：(1)月经不调 (2)习惯性流产 (3)继发性不孕。 2诊断依据： (1)近二年月经每1520天一潮。 (2)近二年月经量少，