甲状旁腺、喉返神经保留、VI区清扫术-继教.ppt

甲状腺手术中甲状旁腺 喉返神经的保留和VI区清扫术 汕头大学医学院肿瘤医院头颈科杨熙鸿2009年12月26日 甲状腺手术 手术放大镜 2 5 4倍 38 42cm 颈前对称弧形切口或低领式顺皮纹切口 5 6厘米 翻瓣尽量达甲状腺上极水平 颈前肌正中线切开 达甲状腺包膜 沿外科包膜进行解剖 甲状腺外科包膜解剖技术 瘤体过大时 同时切开颈前肌和胸锁乳突肌之间间隙 将颈前肌群游离以便向内 外牵拉 增加显露 方便操作 显露甲状腺中静脉并切断 显露上极血管 紧贴腺体 将上极血管分支逐一切断结扎 上极完全游离 甲状腺上极脱帽技术 沿包膜继续向后游离腺叶 将此叶向对侧翻起 显露甲状腺后包膜和气管旁沟 甲状旁腺 甲状旁腺位于甲状腺背面真假包膜之间 左右 上下位各两个 正常甲状旁腺为扁平状 椭圆形 黄褐色 质软 长5 6mm 宽3 4mm 厚2mm 甲状旁腺有自身包膜 与甲状腺分开 甲状旁腺的保留 上位旁腺 上位旁腺位置较恒定 位于上动脉后分支周围结缔组织中 紧贴甲状腺上极背面包膜 甲状腺上极脱帽后 提起上极腺体 常可见到旁腺 沿后包膜精细锐性分离 可以清楚将甲状旁腺与上极腺体分离 并保存其血管供 如果处理上极血管时不是分支逐一处理 而是大束钳夹处理 上位旁腺很可能被钳夹并随腺体被切除而无法保留 VI区清扫时 气管旁肿大转移淋巴结往往包绕在喉返神经周围至其入喉处 而上极后方极少有转移淋巴结 所以VI区清扫术中 应该更注重上位旁腺的保留 甲状旁腺的保留 下位旁腺 位置变化较大 常位于甲状腺下动脉分支进入腺体处的周围1 2cm范围内 呈扁平脂肪粒状 颜色较脂肪粒深 为黄褐色 紧贴披覆于后包膜 沿其边缘将一薄层结缔组织切开 旁腺常收缩成黄豆状 再沿旁腺与后包膜间隙精细锐性分离 将下位旁腺从腺体分离并保存血管供 下动脉的处理 在贴近腺体的分支逐一切断结扎 避免在下动脉主干结扎 保留下位旁腺的血管供 VI区清扫时 尤其是气管旁沟有明显肿大的转移淋巴结时 下动脉需在主干结扎 下位旁腺的血管供常常无法保留 旁腺完全游离 甚至无法显露而随清扫被切除 甲状旁腺 甲状旁腺 喉返神经 形态 1 3mm 白色 有光泽 在老年人和动脉明显硬化患者中需与相同走向的小动脉鉴别 右侧绕锁骨下动脉 左侧绕主动脉弓 上升行走于气管食管沟内 于环甲关节后方 也即甲状软骨下角下方穿入喉内 喉返神经行程的不确定性 喉返神经与甲状腺下动脉的关系喉返神经解剖变异喉返神经的喉外分支甲状腺肿瘤或转移淋巴结使神经移位 喉返神经与甲状腺下动脉的关系 一组对76例尸体解剖发现 喉返神经走行于下动脉主干之前 动脉分叉之间 之后左侧分别为18 05 44 45 37 40 右侧分别为38 04 49 13 11 26 喉返神经与甲状腺下动脉的关系 一组784侧的喉返神经术中观察发现 喉返神经走行于下动脉主干之前 动脉分叉之间 之后左侧分别为4 9 29 3 65 8 右侧分别为32 4 40 9 26 7 喉返神经解剖变异 喉不返神经 罕见 国外1 2 国内0 32 0 63 是解剖畸形 往往伴有锁骨下动脉变异 喉不返神经发生于右侧为主 左侧极少见 常伴有内脏转位 喉不返神经从迷走神经颈段分出 行走极短距离垂直到达入喉点进入喉部而不与甲状腺下动脉发生交叉 发自迷走神经较低平面时弧形上行 类似返行 应有喉不返神经存在的概念 常规显露喉返神经 在正常位置找不到喉返神经时 不要轻易做切断操作 尤其在右侧 最好从入喉处逆行显露 注意喉部与颈动脉鞘间的神经条索结构 显露从迷走神经颈段直接分出的变异喉返神经 喉不返神经 以避免损伤 喉返神经的喉外分支 国内外文献报道 55 5 72 7 的喉返神经在甲状腺附近无分支 有分支占37 3 44 5 国内有一组报道 90 分支包括喉支及喉外支在甲状腺下极水平以上 10 2 7 4 mm范围内从喉返神经主干分出 喉返神经支数 单干型占30 0 2 5支型占70 0 其中以2支型为多见 占55 0 而3 5型亦常先分成2支 然后再分成3 5支进入喉内 甲状腺肿瘤或转移淋巴结使喉返神经移位 甲状腺肿瘤较大时 手术中翻起腺叶可致喉返神经随后包膜上移离开气管食管沟 Zuckerkandl肿瘤 使喉返神经包埋于腺叶与肿瘤之间 造成喉返神经穿入腺体的假象 喉返神经旁肿大的转移淋巴结可以将神经推移 包埋 喉返神经入喉点 恒定 喉返神经由甲状软骨下角5 8mm处入喉 甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志 甲状软骨下角是一个比甲状腺下动脉更可靠而有效的定位标志 而且甲状软骨与喉返神经的解剖关系是恒定的 即使对于喉返神经变异者 其入喉位置仍在甲状软骨下角下方 喉返神经的显露 喉返神经的识别与保护是甲状腺手术中的关键 找到喉返神经而不是回避喉返神经是甲状腺手术中不损伤喉返神经的最安全方式 1938年由FrankLahey最早提出在甲状腺手术中解剖暴露 expose RLN1987年Schwartz的使看见 visualize 2002年Delbridge的遇见 encounter 喉返神经的显露方法 方法一 入喉点 显露上旁腺后 继续沿后包膜精细解剖 显露甲状软骨下角 可找到入喉前喉返神经及入喉处 沿神经向下逆行可显露其颈部全程 方法二 下动脉 清楚显露下动脉 在下动脉和气管旁之间向气管食管沟钝性分离 找到喉返神经 向入喉处顺行操作 可清楚显露神经及其分支 方法三 气管侧壁 在甲状腺下极下方寻找 先找到气管侧壁 然后向外精细解剖 在气管侧壁和颈总动脉之间找到喉返神经再顺行向上显露 方法一 入喉点 左侧 此方法在操作者熟悉局部解剖的情况下 比较容易 但缺点是 喉返神经常常在入喉前分成2 3支进入喉部 而且有些分支不进入正常入喉点 而是进入第1 2气管环间膜 所以逆行显露喉返神经容易忽略其分支 而误将其他分支切断 出现手术中显露喉返神经而仍然出现声带麻痹的情况 右侧 此方法操作显示出其优点 避开了喉返神经与下动脉的不恒定解剖关系 但需注意应向下显露 确认其行程和分支情况后再做其他解离操作 避免误伤分支 方法二 下动脉 左侧 左侧喉返神经位置恒定 此法操作容易 安全性高 右侧 喉返神经位置靠外 变化较多 大多数位于下动脉前面 所以寻找神经的位置要靠外 在下动脉外面就要开始钝性寻找神经 常常导致局部出血而又不能盲目钳夹 影响显露 常常花时间较多 此法在右侧应用显得比较笨拙 方法三 气管侧壁 左侧 喉返神经非常贴近气管侧壁 与气管平行 沿气管侧壁稍向外分离即可找到神经 右侧 喉返神经离气管侧壁较远 约1 5厘米 与气管呈一定角度斜行 肿瘤影响或再次手术的喉返神经显露 被较大良性肿瘤牵拉移位时 喉返神经往往被牵拉至气管侧壁前方 而其下端和入喉处保持不变 神经呈弧形行走 继续沿后包膜精细解剖即可显露 甲状腺癌突破腺叶包膜侵犯喉返神经时 腺叶和肿瘤翻起困难 在甲状腺后方寻找显露喉返神经非常困难 应在甲状腺下极下方寻找 先找到气管侧壁 然后向外精细解剖找到喉返神经再顺行向上显露 肿瘤影响或再次手术的喉返神经显露 VI区肿大转移淋巴结包埋喉返神经时 应避开此段 在淋巴结小或少的神经段寻找 再顺行或逆行显露全程 再次手术病例 甲状腺区由于首次手术的影响 在甲状腺后方寻找显露喉返神经非常困难 很容易误切神经 也应在甲状腺下极下方寻找显露神经 再顺行向上显露全程 喉返神经的保护 显露甲状腺段 标准腺叶切除术显露一段 部分腺叶切除术显露全程 VI区淋巴结清扫术显露喉返神经后 不要做完全游离式的解剖 保留其表面的筋膜和血供 以免影响其术后功能 如果被肿瘤或转移淋巴结紧密粘连 则需在手术放大镜下锐性剥离 VI区淋巴结清扫术 区也称前区 包括环甲膜淋巴结 气管周围淋巴结 甲状腺周围淋巴结及喉返神经旁淋巴结 解剖区域内主要有如下结构 喉返神经 甲状腺下动脉 甲状腺下静脉 甲状腺最下静脉 甲状旁腺 胸腺上极 颈段食管及气管 VI区淋巴结清扫术 手术前喉镜检查 明确双侧声带活动情况 了解喉返神经受累程度 是手术中判断决定喉返神经保留或切除的重要指标之一 VI区组织不多而且疏松 清扫过程难以连续整块切除 肿大的转移淋巴结围绕喉返神经 清扫时神经附近需用手术刀锐性解离 避免电刀灼伤神经 VI区淋巴结清扫术 转移淋巴结包绕喉返神经并与其融合无法解离时 仍应全程显露神经 并综合考虑判断保留或切除神经的利弊 对侧神经完好 则切除 对侧已经损伤 这侧虽然无法解离 但仍然有功能 则可考虑残留肿瘤 保全神经 术后进行活性碘治疗 VI区有肿大转移淋巴结时 下位旁腺常常难以找到 不确定 当无法确定保留下来的是下位旁腺还是淋巴结时 应选择切除 上位旁腺的保留尤其重要 VI区淋巴结清扫术 VI区清扫时 下动脉需在其主干切断 下位旁腺即使确定分离出来 也是游离的 切片植入胸锁乳突肌内 整个植入胸锁乳突肌内 整个缝固于椎前筋膜 术中切记植回 清扫过程中全程显露喉返神经 辨清颈总动脉 气管 食管 胸腺的位置 是安全 彻底清扫VI区的关键 VI区淋巴结清扫术 VI区清扫至下界时 下界数支小静脉最好结扎处理 它们是VI区清扫术后再出血的好发部位 而且常常有VII区淋巴结连带牵起清扫 止血应以钳夹结扎为主 避免血管回缩至纵隔深处出血而难以处理 VI区淋巴结清扫术 清扫气管前时需注意锁骨下动脉变异移位 头臂干动脉的高位分支