糖尿病

第三章 糖代谢紊乱,Disorder of Carbohydrate Metabolism,第一节 血糖及血糖浓度的调节,血糖 (blood glucose)：血液中的葡萄糖。 血糖 (blood sugar): 血液中的糖类 (?)。 空腹血糖浓度：3.89-6.11mmol/L (70-110mg/dl),一、血糖的来源及去路,（一）血糖的来源1. 糖类的消化和单糖的吸收：主要来源2. 糖原的分解：空腹时血糖主要来源3. 糖异生：空腹时合成,（二）血糖的去路 1. 有氧氧化 2. 合成糖原：主要在肝、肌肉等组织3. 转换成甘油三酯、蛋白质或氨基酸等其他非糖物质4. 转换为其他糖及糖类衍生物5. 血糖浓度高于肾糖阈 (8.9-10mmol/L)，从尿排出。,二、血糖浓度的调节,(一) 神经系统的调节 下丘脑、自主神经系统控制激素的分泌(二) 激素的调节1. 降低血糖的激素：胰岛素 (insulin),（1）影响胰岛素分泌的因素 刺激胰岛素分泌的因素： 高血糖、氨基酸 胰腺及胃肠激素：如胰高血糖素 药物：磺酰脲类 降低胰岛素分泌的因素： 生长抑素 药物：肾上腺素受体激动剂,（2）作用效应,靶器官：肝脏、肌肉和脂肪。 总效应：抑制分解代谢，促进合成代谢。,胰岛素在肝、肌肉、脂肪组织的作用 肝 肌肉 脂肪组织 分解代谢作用 糖原分解 蛋白分解 脂解 糖异生 氨基酸输出 生酮合成代谢作用 糖原合成 氨基酸摄取 脂肪酸 脂肪酸合成 蛋白质合成 摄取和合成 糖原合成,2. 升高血糖的激素(1) 胰高血糖素 (glucagon) 胰岛细胞分泌，受血糖浓度调节 促进肝糖原分解和糖异生 促进脂肪动员,(2) 肾上腺素 (epinephrine) 肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素 促进肝糖原分解和降低血糖利用 刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素分泌,(3) 皮质醇 (cortisol)在促肾上腺皮质激素刺激下由肾上腺皮质分泌可促进糖异生及蛋白质和脂肪分解肾上腺皮质功能亢进患者皮质醇血糖肾上腺皮质功能减退患者皮质醇血糖,Stress hormones impair memory (BMJ,2000) High serum concentrations of cortisol may be responsible for stress induced memory loss.,(4) 生长激素 (growth hormone)垂体分泌的激素可促进糖异生和脂肪分解拮抗胰岛素的作用,(5) 甲状腺素 (thyroxine)由甲状腺分泌，不直接参与糖代谢调节可刺激糖原分解促进胃排空及小肠对葡萄糖的吸收甲状腺功能亢进患者，葡萄糖耐量降低，但空腹血糖水平正常,(6) 生长抑素 (somatostatin)又称生长激素抑制激素 (growth hormone-inhibiting hormone, GHIH)由胃肠道、下丘脑和胰岛细胞分泌可抑制生长激素的分泌，调节胰高血糖素、胰岛素的分泌,(7) 促肾上腺皮质激素 (ACTH)垂体分泌拮抗胰岛素,第二节 糖尿病,糖尿病是一种复杂的代谢性疾病，在二十世纪80年代我国的发病率为6.74 9.29，到90年代中期已增加到30 50 左右，并呈逐年上升趋势。,患病率随年龄而增长。45岁后明显上升，60岁达高峰。在糖尿病中，绝大部分是2型糖尿病（约85），其他型糖尿病占较少比例。,一、糖尿病的定义,糖尿病（diabetes）定义的基本内容为：糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足或（和）胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病，其特征是高血糖症。,糖尿病的长期高血糖将导致多种器官的损害、功能紊乱和衰竭，尤其是眼、肾、神经、心脏和血管系统。,两种病理过程参与糖尿病的发病机制： 胰腺-细胞的自身免疫性损伤； 机体对胰岛素的作用产生抵抗。糖尿病人胰岛素的绝对或（和）相对不足是导致糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的基础。两种机制可以共存于同一患者，有时很难鉴别哪一个是原发性的原因。,糖尿病的典型症状为多尿、烦渴、多饮和体重减轻，有时伴随有多食及视力下降。长期高血糖使患者易继发感染，青少年患者可出现生长发育迟缓。糖尿病可并发危及生命的糖尿病酮症酸中毒昏迷和非酮症高渗性昏迷。,二、糖尿病的分类分型,2001年，国际糖尿病学会推荐的新方法根据病因建议将糖尿病分成四大类型，即 1型糖尿病（胰岛素依赖型）、 2型糖尿病（非胰岛素依赖型）、 其他特殊类型糖尿病、 妊娠期糖尿病。,三、糖尿病的主要代谢紊乱,在正常情况下，人体细胞内能量代谢主要靠血糖供给。多余的血糖可转化为糖原、脂肪和蛋白质储存起来。患糖尿病后，由于胰岛素的绝对和相对不足，机体组织不能有效地摄取和利用血糖，不仅造成血糖浓度增高，而且组织细胞内三大营养 物质的消耗增加，以满足机体的供能 需要。, 糖尿病时体内的代谢紊乱 在糖代谢上，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少，肝糖原降解和糖异生增多，引起血糖升高。 在蛋白质代谢上，蛋白质合成减弱，分解代谢加速，可导致机体出现负氮平衡。, 在脂肪代谢上，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三酯减少，脂肪合成减少；但脂蛋白脂肪酶活性增加，血浆游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高；当胰岛素极度不足时，脂肪组织大量动员分解产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化利用能力时，酮体堆积形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒。, 糖尿病并发症时体内的代谢紊乱长期高血糖可致多种并发症，尤其是病程较长，控制较差的患者。按并发症的起病快慢，可分为急性并发症和慢性并发症两大类。, 急性并发症除常见的感染外，还有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒昏迷等； 糖尿病的慢性病变主要是微血管病变，如肾脏病变、眼底病变、神经病变；大血管病变如动脉粥样硬化及心、脑、肾等的病变和高血压等。,四、糖尿病的诊断标准,2001年制定：出现糖尿病症状加上随机血浆葡萄糖浓度11.1mmolL（200mgd1）。随机是指一天内任何时间，不管上次用餐时间。典型的糖尿病症状包括多尿、烦渴、多饮和不明原因的体重下降。,空腹血浆葡萄糖（FPG）7.0mmolL（126mgd1）。空腹指至少8h内无含热量食物的摄入。口服葡萄糖耐量试验（OGTT），2h血浆葡萄糖（2hPG）111mmolL（200mgd1）；试验应按WHO的要求进行，受试者服用的糖量相当于溶于水的75g无水 葡萄糖。,注意事项： 以上三种方法都可以单独用来诊断糖尿病，其中任何一种出现阳性结果，必须随后用三种方法中任意一种进行复查才能正式确诊。, 血浆葡萄糖均指静脉血浆葡萄糖值。空腹时毛细血管血糖仅比静脉血糖增高0.1 0.28mmol/L在糖负荷实验后，毛细血管血糖比静脉血糖增高2 4mmol/L。, OGTT试验采用世界卫生组织（WHO）提出的方法，即用75g葡萄糖（溶于水口服），儿童按每Kg标准体重1.75g，总量75g。于口服前及后2h抽取静脉血测定，同时收集尿标本测尿糖。,五、糖尿病的实验室检测指标,血糖测定 己糖激酶法：特异性高于葡萄糖氧化酶法，适用于自动化分析。 葡萄糖氧化酶法, 尿糖测定肾糖阈（值）随年龄的增长而增加，因此糖尿病不一定有尿糖。早期筛查试验：氧化还原法定量测定：替代非特异性方法, 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 胰岛素测定：2 25IU/ml （12 150pmol/L ） 胰岛素抗体的测定 酮体的检测 血清酮体检测：乙酰乙酸 尿酮体检测：1型糖尿病的病情检测, 尿清蛋白排泄试验糖尿病患者有很高的肾脏损害风险 大约1/3的1型糖尿病者最终发展为慢性肾衰。常规检查发现尿清蛋白排泄（urinary albumin excretion，UAE）的增加，持续性尿蛋白定性阳性（相当于尿清蛋白排泄率200gmin)，提示已有明显的糖尿病性肾病。,一旦糖尿病性肾病发生，肾功能会迅速恶化。此时进行治疗可延缓疾病进程，但不能停止和逆转肾损害。,八、糖化血红蛋白,糖化血红蛋白：血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合的产物，即红血球的Hb中糖基化部分，称为糖化血红蛋白。正常参考值：5.890.9 (4.996.79) %糖化血红蛋白的多少与血中葡萄糖的含量高低成正比关系，可以间接反映血糖浓度的改变， 同时也反映了机体糖代谢的状况。,糖化血红蛋白的临床意义主要体现在以下几点：,(1) 长期以来，评价糖尿病长期控制水平一直是一个困难问题，对病情波动较大及注射胰岛素的患者尤其如此。一次血糖、尿糖的测定，只能反映抽血当时的血糖水平，并且血糖随进食和糖代谢的改变而有所改变，不能说明前一段较长时间病情的全貌。而糖化血红蛋白随血糖变化而变化，可反映出病人在抽血前48周之内一段时间 的血糖平均水平。,(2) 糖化血红蛋白不仅可作为糖尿病的病情监测指标，亦可作为轻症、型、“隐性”糖尿病的早期诊断指标，但不是诊断糖尿病的敏感指标，不能取代现行的糖耐量试验，可列为糖尿病的普查和健康检查的项目。,(3) 正常人的糖化血红蛋白6.79 %。 如果11.5%时，说明患者存在着持续性高血糖，可以出现糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症。 因此，临床经常以糖化血红蛋白作为监测指标来了解患者近阶段的血糖情况，以及估价糖尿病慢性并发症的发生与发展情况。,(4) 对于预防糖尿病孕妇的巨大胎儿、畸形胎、死胎，以及急、慢性并发症发生发展的监测具有重要意义。(5) 对于病因尚未明确的昏迷或正在输注葡萄糖（测血糖当然增高）抢救者，急查糖化血红蛋白具有鉴别诊断的价值。(6) 对于糖化血红蛋白特别增高的糖尿病患者， 应警惕如酮症酸中毒等急性合并症的 发生。,总之，糖化血红蛋白是一项说服力强、数据较客观、稳定性较好的生化检查，能反映糖尿病患者2个月以