肾性贫血优化管理

肾性贫血优化管理,目录,目录,中国和美国CKD的患病率,1.Zhang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.,中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断面调查发现，中国CKD患病率为10.8%，据此估计，中国成人人群中有1.2亿CKD患者 美国一项大型横断面研究分析了2007-2008和2009-2010纳入12077例CKD患者的国家健康和营养调查报告，发现美国CKD患病率为14%，据此估计美国有3140万CKD患者,5,2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.,CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升,期：GFR90ml/min/1.73m2期：60GFR89GFRml/min/1.73m2期：30GFR59ml/min/1.73m2期：15GFR29ml/min/1.73m2期：GFR15ml/min/1.73m2,贫血发生率,美国大型横断面分析，数据出自2007-2008和2009-2010国家健康和营养调查报告（N=12077）贫血定义：血清血红蛋白水平12g/dl（女性）和13g/dl（男性）,6,3.林攀, 等. 复旦学报(医学版), 2009, 36(5): 562-565.,我国CKD患者贫血的发生率,（%）,期：GFR90ml/min/1.73m2期：60GFR89GFRml/min/1.73m2期：30GFR59ml/min/1.73m2期：15GFR29ml/min/1.73m2期：GFR15ml/min/1.73m2,（%）,P0.001,透析患者Hb与首次住院时间及存活时间之间的关系,4.Portols J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Feb;22(2):500-7.,血液透析患者不同Hb与死亡以及住院风险,4.Portols J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Feb;22(2):500-7.,目录,中美治疗肾性贫血患者的Hb靶目标值,6.KDIGO 2012.7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.,中国血液透析登记患者Hb达标水平,*全国血液透析信息登记系统 CNRDS.net,中国北京、上海透析患者Hb达标率低,8.黄雯, 等. 中国血液净化. 2010, 9(5):285-287.9.张伟明, 等. 中国血液净化. 2012, 11(5)233-6.,(%),北京2007年透析登记报告显示：血红蛋白11g的患者占42.7%上海2010年透析登记报告显示：血红蛋白在1012g之间的患者占42%,欧洲血液透析患者Hb11g/dl的比例（DOPPS）,10.Brny P, et al. Nephrol Dial Transplant.2007 Jun;22 Suppl 4:iv10-iv18.,Hb11g/dL的透析患者百分比（%）,美国透析患者2010年Hb平均值,2012 USRDS Annual Presentations/presentations2012.aspx,平均Hb（g/dL）,美国2010年血液透析患者平均Hb控制在11-11.5g/dl之间,2014年血透患者Hb100g/L达标率（%）,总院与2013年血透患者Hb100g/L达标率（%）比较,Hb不达标增加死亡风险，特别是对心血管疾病患者,10. Brny P, et al. Nephrol Dial Transplant.2007 Jun;22 Suppl 4:iv10-iv18.,Hb11g/dL的时间百分比,全部患者 （例）,心血管疾病患者（例）,非心血管疾病 患者（例）,风险比（95%CI）,18,5.Finkelstein FO, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009 Jan;4(1):33-8.,Hb不达标显著影响CKD患者生活质量,P0.0001,P=0.0006,P=0.0003,P=0.0069,P=0.0017,P=0.0041,P=0.0118,P=0.0013,P=0.0005,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,2014年血透患者死亡（总院+米东）29例,死亡原因,心衰： 12（例）感染： 6（例）心梗： 4（例） 脑出血： 3（例）肿瘤： 2（例）交通事故 1（例）放弃： 1（例）,原发病：糖尿病20例（68.97%）心衰死亡中长期低血压患者7例（58.38%）,2014年11月在册透析患者323例,双击添加标题文字,15年以上： 1（例）1014年： 12（例） 5 9 年： 65（例） 2 4 年： 90（例） 1年以下： 155（例）,血透年限,目录,Hb达标优化管理,23,KDOQI指南：肾性贫血诊疗流程,Yes,Yes,No,No,Yes,12.KDOQI. Am J Kidney Dis 2006;47(Suppl. 3)S9145.,KDIGO指南：监测Hb的频率,6.KDIGO 2012.,持续性血液透析者贫血的影响因素,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392. 14.岳华, 等.国际泌尿系统杂志. 2013, 33(6): 761-4. 15.袁静, 等. 中华肾脏病杂志. 2012, 28(3):179-82. 16.Chawla LS, et al. Hemodial Int. 2009 Apr;13(2):222-34. 17.Guidi GC, et al. Clin Chem Lab Med. 2010 Sep;48(9):1217-26. 18.王逸申, 等. 中国中西医结合肾病杂志，2011，12：738-41. 19.Khundmiri SJ, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2008 Aug;295(2):F426-37. 20.Abaterusso C, et al. Diabetes Obes Metab. 2008 Sep;10(10):843-9.,EPO低反应性的原因和管理,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.,透析患者ESA低反应性的处理,6.KDIGO 2012.23.Locatelli F, et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 Suppl 2:ii1-47.,ESA低反应性的患者，切忌盲目增加ESA剂量。一般认为ESA的最大剂量不应超过4倍据体重计算的初始治疗量6,上海血液透析患者ESA平均周剂量,2012上海市透析登记报告,美国透析患者2010年Hb平均值与EPO应用,2012 USRDS Annual Presentations/presentations2012.aspx,平均Hb（g/dL）,美国2010年血液透析患者平均Hb控制在11-11.5g/dl之间美国2010年EPO平均周剂量在15000-30000IU之间,EPO剂量使用和调整策略,7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.24.中华医学会肾脏病学分会. 中国血液净化. 2007, 6(8):440-443.,ESAs低反应性原因及处理,对于慢性肾衰患者透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50-100lU/kg每周三次或10000lU每周一次，皮下或静脉给药ESAs治疗1月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，为ESAs治疗反应低下，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则归为获得性ESAs反应低下。,ESAs低反应性最常见的原因是铁缺乏，其它原因包括，炎症，慢性失血，甲旁亢，纤维骨炎，多发性骨髓瘤，恶性肿瘤，透析不充分，溶血，营养不良，药物（ACEI/ARB和免疫抑制剂）纯红再障等。,ESAs初始剂量及用量调整,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版),当应用 rHuEPO 治疗8周以上出现下列情况时应怀疑PRCA血红蛋白突然、快速下降（0.51 g/dl/w）或每周需要输入1-2个单位的红细胞才能维持血红蛋白水平白细胞和血小板正常网织红细胞计数10109/l,严重的再生障碍性贫血骨髓检查显示红系再生障碍:正常红细胞 和有核红细胞5% 和红系祖细胞成熟阻滞 病人血清中检测出抗EPO抗体,红细胞生成素抗体介导的纯红再障（PRCA),红细胞生成素抗体介导的纯红再障（PRCA),肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版),肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版),目录,Power 研究,Clinical Evaluation of Procrit dosed Once Weekly in patients with anemia due to Early Renal insufficiency,每周一次促红细胞生成素治疗早期肾功能不全患者肾性贫血的临床评估,POWER研究是一项前瞻性、多中心、开放性、非随机性研究,1338名,排除219名,10000IU4周,皮下注射,第5周剂量调整,Hb增长1g/dl,10000IU qw,Hb增长1g/dl,20000IU qw,Hb13g/dl,暂缓用药直至Hb降至12g/dl,治疗16周,EPO10000IU促进CKD贫血患者达标,研究目的：评估每周一次重组人促红细胞生成素治疗对CKD患者肾性贫血的疗效和安全性研究人群：Hb10g/dl的成人非透析肾性贫血患者疗效及安全性指标：血红蛋白水平、红细胞压积、血压、输血量、实验室指标（Scr、BUN、微量白蛋白）生活质量评估指标：线性模拟自我评估（LASA）：活力水平、日常活动表现能力、整体生活质量肾脏病问卷调查（KDQ）研究时间：16周,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,促红细胞生成素治疗16周显著改善患者贫血和生活质量,活力,活动表现,总体QOL,血红蛋白,平均LASA评分（mm）,80706050403020100,基线 第4周 第8周 第12周 第16周,13.012.010.09.08.07.06.05.04.02.01.00.0,平均血红蛋白水平（g/dl）,* 与基线水平相比具有显著差异，p0.0001与前一阶段相比具有显著差异，p0.0001QOL的改善与Hb升高密切相关，QOL评分随Hb变化呈线性升高趋势。多变量线性回归分析显示Hb变化是生活质量的最显著预测因子（p0.0001）。,* ,*,* ,* ,* ,* ,* ,* ,* ,* ,* ,10000IU/周治疗4周，Hb平均上升11g/dl（p0.0001）89.8%的患者Hb上升1g/dl治疗16周，患者平均Hb从9.1g/dl上升到11.8g/dl,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,治疗16周平均促红细胞生成素剂量为11403U,平均促红素剂量量（U）,45.9%的患者维持每周一次10000U剂量；32.9%于剂量调整期间增量至20000U,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,每周一次促红细胞生成素治疗CKD患者可良好耐受,*如患者经历多次相同不良事件，仅计算一次。高血压经上报后由研究者谨慎处理，本实验纳入的85.1%患者在研究期间至少服用一种降压药物。,至少2%患者报告的不良事件（N=1557）,*研究者判定为可能药物相关不良事件患者可能有多种不良事件,5名患者报告的药物相关*不良事件,研究期间平均血压未显著升高或降低。基线时平均血压为142/7521/12mmHg，治疗16周时为142/7720/12mmHg。本研究中每周一次给药促红细胞生成素的不良事件特征与既往每周三次促红细胞生成素治疗CKD患者肾性贫血的研究类似2-4,25.Provenzano R,et al. Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.,EPO治疗ESRD贫血每周一次与每周二至三次的随机对照研究,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,针对维持性血液透析患者的多中心、开放、随机对照研究。,如有需要则每2周调整剂量,试验前监测期,治疗期,评估期,EPO- SC2-3x/周Hb 9-12 g/dL,对照组,治疗组,EPO- SC1x/周,EPO- SC2-3x/周,-4,-2,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,0,透析患者每周单次与多次给药比较,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,入组患者基线情况,两组患者的性别、年龄、体重、Hb、Hct、铁蛋白、TSAT、透析时间等都没有统计学差异。,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,两组治疗12周后Hb及Hct无差异,41,Hb（g/dL）,Hct（%）,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,两组患者治疗12周后血压无差异,42,12,0,4,8,200,0,40,80,120,160,BP（mmHg）,治疗组 收缩压对照组 收缩压治疗组 舒张压对照组 舒张压,*,研究期间血压变化情况,P 0.05,*,周,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,两组不良反应没有统计学差别,43,26.Lee YK, et al. Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.,总结,参考文献,1.Zhang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.3.林攀, 等. 复旦学报(医学版), 2009, 36(5): 562-565.4.Portols J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Feb;22(2):500-7.5.Finkelstein FO, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009 Jan;4(1):33-8.6.KDIGO 2012.7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.8.黄雯, 等. 中国血液净化. 2010, 9(5):285-287.9.张伟明, 等. 中国血液净化. 2012, 11(5)233-6.10.Brny P, et al. Nephrol Dial Transplant.2007 Jun;22 Suppl 4:iv10-iv18.11.徐文珠, 等. 中华现代护理杂志. 2011, 17(10):1180-1182.12.KDOQI. Am J Kidney Dis 2006;47(Suppl. 3)S9145.13.王海燕. 肾脏病