ESHESC高血压管理指南更新要点2013

2013 ESH/ESC 高血压管理指南简要对比,较2007版指南修订18项具体诊断及治疗推荐,欧洲高血压和血压控制的流行病学数据家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义进一步强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义更新无症状性靶器官损害，包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义重新考虑超重和高血压患者体重指数目标年轻患者的高血压降压治疗的启动：1级高血压高危患者推荐进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治疗,血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值即140mmHg起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序修正优选的两种药物联合治疗方案为达到血压目标值的新的治疗步骤详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新修正老年患者高血压治疗推荐80岁以上老人的药物治疗特别关注难治性高血压和新治疗方法更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法高血压疾病长期管理的新方法,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013版ESH高血压指南更新要点,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,注重询证医学证据,（1）Evidence-based medicine,推荐级别,证据等级,所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，表明新指南更加注重循证证据,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,重视无症状靶器官损害的干预,（2）Asymptomatic organ damage,心肾事件链的中间阶段,靶器官损害：高血压病程中的战略关键,2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤,无症状器官损害 Asymptomatic organ damage,无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。,用于心血管危险分层的因素(2013版指南与2007版指南的不同),Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,用于心血管危险分层的因素(2013版指南与2007版指南的不同),Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,无症状靶器官损害的评估更新：更全面、更严格,增加老年人“脉压60mmHg”PWV12m/s改为10m/s,危险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格,ESH/ESC2013 新版指南更新风险评估中血管损伤指标：,更新降压目标值,（3）Treatment targets,2013版指南规定的降压目标,所有患者降压治疗目标SBP：140 mmHg,降压治疗目标DBP：90 mmHg糖尿病患者：85mmHg,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,推荐降压目标改变,所有患者降压治疗目标收缩压：140 mmHg2007版指南推荐 中低危患者血压控制目标：140/90 mmHg 高危患者血压控制目标：130/80 mmHg,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,个体化、优化联合治疗在降压达标中的应用,（4）Combination treatment,何时开始药物治疗,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,降压药物的选择2013版(包括2003和2007版)指南的结论,降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗 利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺) Beta阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,反对以优先顺序对降压药物进行分类优先建议选择某种降压药物基于以下的情况,在特定条件下的临床研究中使用对改善靶器官损害和危险因素有明显益处副作用(以及停止用药的风险),Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,在某些特定条件下优先选择的药物,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013版ESH指南-联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂,起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013版指南降压达标的新方案,选择治疗方案,BP明显升高高/极高度CV风险,BP中度升高低/中度CV风险,单药治疗,换成其他药物,将既往用药加至足量,足量单药治疗,三种药物联用,增加第三类药物,既往联合用药增加至足量,两药联用足量治疗,两药联用,换成其他联合方案,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,ESH 2013指南：不同药物间的联合,绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,单片复方制剂的推荐,SPC or FDC,2013版指南推荐使用固定复方制剂,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,由于固定复方制剂既能增加血压控制率，又能提高患者的用药依从性，所以，ESH/ESC 2013版指南推荐使用固定复方制剂。,2013版指南推荐使用固定复方制剂，A+D是推荐组合方式,固定复方制剂三种药物的组合：RAS抑制剂CCB利尿剂,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,A+D,特殊情况下的治疗策略,（5）Treatment strategies in special conditions,ESH/ESC 2013指南专门提出“性功能障碍”这一特殊情况下的治疗策略,白大褂高血压隐匿性高血压老年患者年轻患者女性患者糖尿病患者代谢综合征患者阻塞性睡眠呼吸暂停糖尿病/非糖尿病肾病脑血管病,心脏疾病动脉粥样硬化，PAD性功能障碍顽固性高血压恶性高血压高血压急症和危象高血压围术期管理肾血管性高血压原发性醛固酮增多症,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,ESH/ESC 2013版指南指出ARB等药物可能对性功能障碍患者有益,性功能障碍在高血压人群发生率高于血压正常人群ED被认为是CV风险独立预测因子和无症状/有症状靶器官损伤的早期诊断因子与传统类型的降压药相比，新型降压药（如ARB、ACEi、钙拮抗剂和舒血管性BB）可能对ED有益,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,难治性高血压患者,检查联合方案中是否有无效的药物类别，如果有则将其更换(I A)再有进一步证据前，肾脏去神经支配术应仅限于高血压中心，由有经验的医生操作并密切随访(I C)必须确诊为难治性高血压的患者才能接受去交感神经术,SBP160mmHg，或DBP110mmHg，且经ABPM确认(I C),European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,肾脏去神经支配术的前景,有效合理少数患者诊室血压降幅显著，作用持久有限的动态血压和家测血压降幅抗高血压药物的需要有限降低一些证据显示额外获益(如LVH和舒张功能障碍，动脉硬