肿瘤患者止吐药的合理应用

肿瘤患者止吐药物的合理应用 哈尔滨医科大学附属第一医院 付玥玥 病 例 1 患者：杨 XX，女， 40岁，“全身紫癜，牙龈出血 2+天”入院 诊断：急性髓细胞白血病 M6型 医嘱：第一疗程 IDA方案化疗 去甲氧柔红霉素 20mg ivgtt Qd D1 去甲氧柔红霉素 10mg ivgtt Qd D23 阿糖胞苷 150mg ivgtt Qd D17 未用止吐药物 化疗后，患者出现恶心，呕吐数次，查电解质， K 2.0mmol/L 病 例 2 患者，韩 XX，男， 24岁，“间断发热 10天，头痛 7天”入院，体表面积 1.5m2 诊断：急性髓细胞白血病 M2型 医嘱：阿糖胞苷 1200mg ivgtt Qd 托烷司琼 5mg ivgtt Qd D17 胃复安 10mg im bid D17 地塞米松 5mg im 化疗前 D17 患者未发生恶心呕吐 引发思考 是不是所有的化疗患者都需要使用止吐药么？ 如果要用，止吐药这么多，我们该如何选择？ 选择好了药物，何时、怎么使用药物？ 内容提要 引发呕吐的机制 放、化疗所致呕吐的分类 常用止吐药物简介 止吐药物的合理使用及病案分析 引发呕吐的机制 呕吐的定义 呕吐是因位于延髓背外侧网状体的 呕吐中枢受到各种刺激，发出命令使胃幽门收缩，胃底部、贲门及食管扩张产生胃的逆蠕动，同时腹直肌和膈肌的收缩所形成 胃内容物的逆流 ，形成呕吐。 大脑皮层 CTZ 腹腔内脏 感受器 中枢整合 运动 传出 神经 递质 致吐物质 呕吐反射的形成： 致 吐 机 制 致 吐 机 制 呕吐反射过程中重要的神经递质 5-HT 、组胺、乙酰胆碱、多巴胺、 P物质以及阿片类物质 致 吐 机 制 放、化疗所致呕吐的分类 化 疗 致 吐 抗肿瘤药物致吐风险分级 化 疗 致 吐 致吐风险 药物 高 （ 90） 顺铂（用量 50mg m2）、氮芥、链脲霉素、环磷酰胺（用量 1500mg m2），卡莫司汀（ 50mg m2 ）、达卡巴嗪、放线菌素 D、 中 （ 30 90） 奥沙利铂、阿糖胞苷（用量 1g m2时）、卡铂、异环磷酰胺、环磷酰胺（用量1500mg m2时）、多柔比星、柔红霉素、表柔比星、伊达比星、伊立替康 化 疗 致 吐 低 （ 10 30） 紫杉醇、多西他赛、米托蒽醌、拓朴替康、依托泊甙、培美曲塞、甲氨蝶呤、丝裂霉素、吉西他滨、阿糖胞苷（用量 1g m2时）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔单抗、曲妥珠单抗 极低 （ 10） 贝伐单抗、博来霉素、白消安、克拉屈滨、氟达拉滨、利妥昔单抗、长春碱、长春新碱、长春瑞滨 急性恶心、呕吐 常发生在化疗后 24h内，多静脉给药后1-2h 。 化 疗 致 吐 PATIENT CHARACTERISTICS（患者因素）： 年龄、性别、化疗用药环境、是否有慢性酒精中毒史、运动病、以前恶心呕吐发生情况、致吐药剂量、止吐药效果等。 化 疗 致 吐 迟发性恶心、呕吐 发生在化疗 24h后 ，持续时间长。 （ PS:急性恶心、呕吐控制不好，易发生迟发性恶心、呕吐。 ) PATIENT CHARACTERISTICS（患者因素）： 1、患者因素 2、化疗药物 通常与顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素等有关。 化 疗 致 吐 预期性恶心呕吐： 条件反射 放 疗 致 吐 按照放疗照射野，放疗的剂量和方式划分等级 放疗致吐风险 照射区域 高（ 90） 全身照射 中（ 30 90） 半身照射、上腹部照射、腹盆腔照射、斗篷照射、脑脊髓照射和头颅照射 低（ 10 30） 下胸部照射、头颅照射和脑脊髓照射 极低（ 10） 乳腺照射、头颈部照射、头颅照射和四肢照射 常用止吐药物简介 常用止吐药物 高治疗指数止吐药 低治疗指数止吐药 止吐辅助药 高治疗指数止吐药 高治疗指数止吐药 5-羟色胺受体拮抗剂 皮质类固醇激素 NK1受体拮抗剂 5-HT3受体拮抗剂 （ serotonin receptor antagonists） 常用药物昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、雷莫司琼、帕洛诺司琼 通过选择性阻断 5-HT对 5-HT3受体的结合而起作用。 各种 5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性相似，可互相替代 。（ ASCO,2006） 昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于延迟性呕吐较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效。（ NCCN， 2008） 皮质类固醇激素 （ corticosteroid） 止吐机制不明。 最常用的为地塞米松。 在等效剂量时，皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性，可互相替代。 推荐每天单次给药。 阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间 (曲线下面积 ) 。 Table2. Efficacy of 5-HT receptor antagonists plus corticosteroids versus 5-HT receptor antagonist monotherapy for prevention of CINV NK-1受体拮抗剂 （ neurokinin-1 receptor antagonists） 选择性的阻断中枢神经系统物质与受体的结合。 阿瑞吡坦是第一个得到广泛应用的该类药物，国内未上市，一种注射型的阿瑞吡坦已经由批准。 阿瑞毗坦增加了 HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺铂诱导的呕吐的作用。 阿瑞吡坦还是 CYP3A4的中度抑制剂。 Aprepitant A randomized,double blind,placebo controlled trial: High dose cisplatin Stand therapy group Ondansetron 32mg iv+ Dexamethasone 20mg po d1 Dexamethasone 8mg bid po d2-4 Aprepitant group Ondansetron 32mg iv+ Dexamethasone 12mg po + Aprepitant 125mg po d1 Dexamethasone 8mg po + Aprepitant 80mg po d2-3 Dexamethasone 8mg po d4 Poli-Bigelli S et al.Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nause and vomiting.Cancer 2003;97:3090-8. Aprepitant Aprepitant Stand therapy d1-5 62.7% 43.3 % 0.001 d1 82.8 % 68.4 % 0.001 d2-5 67.7 % 46.8 % 0.001 Adverse events 72.8 % 72.6 % NS 5day post cisplatin Complete response Poli-Bigelli S et al.Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nause and vomiting.Cancer 2003;97:3090-8. 低治疗指数止吐药 甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯 对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首选药物。 作用于多巴胺受体 引起锥体外系不良反应 止吐辅助药 苯二氮卓类 (劳拉西泮和阿普唑仑 ) 抗组胺药 (苯海拉明 ) 指南推荐，劳拉西泮和苯海拉明是有用的止吐辅助药，但不推荐单独应用。 止吐药物的合理使用 及病案分析 止吐药物的合理使用 明确呕吐原因 合理选用止吐药物 个体化用药 化疗中非药物恶心和呕吐 化疗止吐药物的合理使用 化疗止吐药物的合理使用 急性呕吐 1. 高致吐风险： 5-HT3受体拮抗剂 +地米 +阿瑞吡坦 2. 中致吐风险药物： a）蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗： 5-HT3受体拮抗剂 +地米 +阿瑞吡坦 b）其他： 5-HT3受体拮抗剂 +地米 化疗止吐药物的合理使用 急性呕吐 3. 低致吐风险药：地塞米松 8mg 4. 极低致吐风险药： a）化疗前不必常规应用； b）对用药后呕吐控制不佳，单次应用地米8mg ，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪； 化疗止吐药物的合理使用 迟发性呕吐 1. 高致吐风险：地塞米松 +阿瑞吡坦 2. 中致吐风险： a）蒽环类 +环磷酰胺联合化疗：阿瑞吡坦单药 b）其他：单独应用地米或 5-HT3受体拮抗剂 3. 低致吐风险：不推荐常规应用止吐药 化疗止吐药物的合理使用 特殊呕吐问题 1. 预期性呕吐：包括系统脱敏疗法的行为治疗可有效治疗预期性呕吐，宜推荐应用。 2. 儿科肿瘤患者的呕吐： a） 接受高、中致吐风险药物化疗的儿童在化疗前应联合应用 5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素。 b）儿童每公斤体重所需 5-HT3受体拮抗剂剂量大于成人。 c）多天治疗的患儿不宜选用多巴胺受体拮抗剂。 化疗止吐药物的合理使用 特殊呕吐问题 3. 给予推荐的预防治疗后仍出现恶心和呕吐 a）详细评估 ; b）确定已给予了最佳的止吐治疗方案 ; c）加入劳拉西泮或阿普唑仑 ; d）考虑静脉应用大剂量甲氧氯普胺替代 5-HT3受体拮抗剂 ,或在方案中加入多巴胺受体拮抗剂。 化疗止吐药物的合理使用 注意 1. 联合化疗时，应该根据最高致吐风险级别的化疗药给予止吐药。 2.多日连续化疗：按照化疗药的致吐风险级别每天给予相应的止吐药。 3. 如果化疗药物已经包括皮质类固醇激素，则不应再用地塞米松。 化疗止吐药物的合理使用 预防由不同致吐风险药物所致呕吐的用药方案 致吐风险分级 止吐药用药方案 高（ 90） 5 HT3受体拮抗剂：第 1天 地塞米松：第 1、 2、 3天 阿瑞吡坦：第 1、 2、 3天 中（ 30 90） 5 HT3受体拮抗剂：第 1天 地塞米松：第 1天 （阿瑞吡坦：第 1、 2、 3天） * 低（ 10 30） 地塞米松：第 1、 2、 3天 极低（ 10） 按需用药 *仅用于接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者。 化疗止吐药物的合理使用 静脉用高致吐风险药时所用的止吐药 化疗前单次用药剂量 每天单次用药 剂量 5 HT3 *仅用于接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗第患者。 多拉司琼 口服： 100mg 静脉： 100mg或 1.8mg kg 格拉司琼 口服： 2mg 静脉： 1mg或 0.01mg kg 昂丹司琼 口服： 24mg 静脉： 8mg或 0.15mg kg 帕洛诺司琼 静脉： 0.25mg 托烷司琼 口服或静脉： 5mg 化疗止吐药物的合理使用 地塞米松 静脉： 8mg 口服： 12mg（与阿瑞吡坦联用） 口服： 8mg 第 2、3天 阿瑞吡坦 * 口服： 125mg 口服： 80mg 第 2、3天 化疗止吐药物的合理使用 静脉用中致吐风险药时所用的止吐药 化疗前单次用药剂量 每天单次用药剂量 5 HT3 *仅用于接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗第患者。 多拉司琼 口服： 100mg 静脉： 100mg或 1.8mg kg 格拉司琼 口服： 2mg 静脉： 1mg或 0.01mg kg 昂丹司琼 口服： 16mg（ 8mg 每日 2次） 静脉： 8mg或 0.15mg kg 帕洛诺司琼 静脉： 0.25mg 口服： 5mg 托烷司琼 静脉： 5mg 化疗止吐药物的合理使用 地塞米松 静脉： 8mg 口服： 12mg（与阿瑞吡坦联用） 口服： 8mg 第 2、 3天 阿瑞吡坦 * 口服： 125mg 口服： 80mg 第 2、 3天 病例讨论 病例 1 病例 2 病例 3 病例 4 病例 5 病例 1 分析 去甲氧柔红霉素 中致吐风险药物 阿糖胞苷 低致吐风险药物 止吐方案 5-HT3受体拮抗剂 +地塞米松 病例 2 分析 阿糖胞苷 1200mg（体表面积 1.5m2） 低致吐风险药物 止吐方案 地塞米松 8 mg 病例 3 患者 黄 XX，女， 8岁，“急性淋巴细胞白血病”入院 诊断：急性淋巴细胞白血病 医嘱： ALL-XH-99方案 Ara-C 1.2 g/m2，每 12 h 1次， D13 病例 3 分析 患者为 8岁儿童， Ara-C 1.2g/m2 中致吐风险药物 止吐方案 5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素 病例 4 患者 王 XX，男， 60岁，“慢性淋巴细胞白血病”入院 诊断：慢性淋巴细胞白血病 医嘱：氟达拉滨 40mg ivgtt qd d15 病例 4 分析 氟达拉滨 极低致吐风险药物 止吐方案 a）化疗前不必常规应用； b）对用药后呕吐控制不佳，单次应用地米8mg ，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪。 病例 5 患者：马 XX，男， 50岁，“脑胶质瘤术后”入院 诊断