静脉输液溶媒的选择.ppt

注射剂临床应用的溶媒选择及其他注意事项 注射治疗 临床抢救和治疗的重要而常用的手段有给药快 疗效快的优势 但危险也较大 正确的注射治疗 挽救病人的生命 造成给药差错 ME 甚至危及生命 反之 注射治疗的ME 配制后药液稳定性输液器材的选择浓度 速度外观 纲要 溶媒选择输液速度注射剂中辅料或附加剂对治疗的影响输液器材的选择 溶媒的选择 常用溶媒的PH值常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性中药注射液溶媒的选择其他 常用溶媒的PH值 中国药典 二部 S 2005 溶媒的选择 常用溶媒的PH值常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性中药注射液溶媒的选择其他 常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性 常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性 溶媒的选择 常用溶媒的PH值常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性中药注射液溶媒的选择其他 中药注射液溶媒的选择 中药注射液与输液配伍后 可能出现PH 澄明度的变化或不溶性微粒超标等问题 静脉输液中微粒过多 会造成局部血管堵塞 供血不足 产生静脉炎和水肿 肉芽肿 过敏反应 热原样反应等 潜在危害较大 中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节 例1 清开灵注射液 清开灵注射液的PH质控在6 8 7 5 其在5 葡萄糖注射液和0 9 氯化钠注射液中微粒数差异显著 在后者中比在前者中微粒数明显少 例2 葛根素注射液 葛根素注射液 质控PH3 6与5 葡萄糖注射液配伍后的混合液PH变化较小在0 9 氯化钠注射液中PH值下降2左右 例3 复方丹参注射液 主要成分为水溶性邻苯二羟基类化合物和脂溶性的丹参酮与5 葡萄糖注射液配伍后 某些有效成分 微量杂质的溶解度变小 或发生氧化 聚合形成新的微粒析出结晶 主张使用大剂量 100ml 的单剂量复方丹参注射液制剂 避免与其他射液配伍 引起混合液不溶性微粒增加 例4 刺五加注射液 刺五加的主要化学成分之一为异嗪皮啶 属香豆素类与葡萄糖溶液配伍较与生理盐水配伍的微粒数少 例5 参麦注射液 主要成分为人参皂苷 沿阶草皂苷苷类在酸性溶液中稳定但实验表明 氯化钠注射液对该注射液的PH 微粒 最大吸收波长影响不大 中药注射液溶媒的选择和稳定性 以专用溶媒 35 45 乙醇水溶液 先溶解 溶媒的选择常用溶媒的PH值常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性中药注射液溶媒的选择其他 其他 胸腺肽 1 is 绒促性素 im 组织胺丙种球蛋白 is 用0 9 氯化钠注射液作溶媒注射可减轻病人疼痛程度 比注射用水更适于临床应用青霉素 链霉素 氨苄青霉素 精破抗 TAT 皮试液 不宜用注射用水配制 因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液 输液速度 分类临床应用时应注意滴速的药物 分类 一般速度 5ml min快速 15ml min慢速 1ml min随时调速 一般速度 补充每日正常生理消耗量的输液以及为了输入某些液物 如抗菌药物 激素 维生素 止血药 治疗肝脏疾病的药物等 时 一般每分钟5ml m左右 通常所说的输液速度60 80滴 min 快速 严重脱水病人 如心肺功能良好 一般10ml min左右的速度进行补救 全日总输入量宜在6 8h内完成 以便输液完毕后病人得以休息 血容量不足的的休克病人 抢救开始1 2h内输液速度15ml min以上 慢速 颅脑 心肺疾患者及老年人输液均宜以慢速滴入 缓慢输液的速度一般要求2 4ml min以下 有些甚至需要在1ml min以下 需随时调速 据治疗要求不同 输液须按实际需要随时调节滴速 如脱水病人补液时应先快后慢 输液血管活性药的速度应以既能保持血压的一定水平 80 100 60 80mmHg 又不致使血压过分升高为宜 去甲肾上腺素滴速可维持在4 20 g min 阿拉明滴速维持在30 800 g min等 输液速度 分类临床应用时应注意滴速的药物 临床应用时注意滴速的药物 肠外营养药物血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物易刺激血管引起静脉炎的药物调节水 电解质及酸碱平衡药物其他 肠外营养药物 氨基酸类药物 若滴速过快 高渗作用可造成人体细胞内脱水 使细胞间液减少 增加细胞外液容量 从而血容量急剧增加 破坏红细胞 增加循环系统负担 造成头晕 呕吐 低血压 心动过速或过缓等现象 对老年 心肺功能差的病人尤应注意 特别是一些肾病患者 更应控制滴速 肾用氨基酸滴速应控制15滴 min 1 肠外营养药物 脂肪乳的不良反应多与滴速过快有关 急性反应症状有 发热 发冷 恶心 心悸 呼吸困难 休克等 长时间大量输注可引起循环超负荷综合征 脂肪乳的滴注速度及剂量应根据患者廓清脂肪的能力来调整 以免输注速度过快 引起脂肪代谢紊乱 特别是肝 肾功能不全 严重的高脂血患者 病例 我院外科患者 女 29岁 曾有头孢他定过敏性休克史 行胆囊结石手术 术后 克林霉素磷酸酯 商品名 德宝生 硫酸依替米星 商品名 爱大 输液后 继续静脉滴注中 长链脂肪乳 卡路 和18种氨基酸 绿支安 输液10分钟左右出现头晕 胸闷 呼吸困难 至休克 病例分析 病人曾有头孢他定过敏性休克史克林霉素磷酸酯 硫酸依替米星的不良反应多为速发型 输液10分钟左右即可发生病人输注中 长脂肪乳和18种氨基酸后随即发生过敏反应中 长脂肪乳为精炼的天然大豆油 易引发过敏反应故怀疑为脂肪乳所致过敏反应 药师建议 停用中长链脂肪乳 抗炎治疗可用原治疗方案 若更换抗生素 应考虑对厌氧菌敏感的抗生素 由于病人患胆囊疾病 应选用易通过血胰屏障的抗生素 喹诺酮类抗生素 如 可乐必妥 在胰腺坏死组织中能达到稳定的血药浓度 甲硝唑或替硝唑能较好地透过血胰屏障 对厌氧菌有效 且脂溶性大 与喹诺酮类抗生素联合应用 是目前公认的辅助性抗炎药 结果 医师停用脂肪乳 抗炎治疗仍保持原方案 病人一周后出院 血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物 氨茶碱 林可霉素 氨基糖苷类抗生素 苯巴比妥 利多卡因 普鲁卡因等 这些药物治疗安全范围窄 药动学的个体差异大 引起的毒性反应对个体有很大伤害 甚至引起死亡 是治疗药物监测的主要对象 万古霉素滴注过快可引起 红人综合征 氨基糖苷类抗生素 持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋 易刺激血管引起静脉炎的药物 此类药物有红霉素 磷霉素 万古霉素 两性霉素B等 例 0 9g红霉素加入500ml液体 患者自行放快速度 1h内滴入后出现上肢肿胀 随后逐渐出现手指活动受限及桡侧肌肉萎缩 适宜滴速在40滴 min左右 以免刺激周围神经 调节电解质平衡的药物 氯化钾 使用时应注意患者血钾水平和输液的钾含量 输入血浆中的钾离子向细胞内转移需要一定时间 如果输入过快 则钾离子来不及向细胞内转移 过量后出现疲乏 肌张力降低 反射消失 周围循环衰竭 心率减慢甚至心脏停搏 钠盐也不能过快 以免引起各种神经毒性反应 如嗜睡 神经错乱和幻觉 惊厥 蛛网膜炎 昏迷及致死性脑病等 高镁 高钙等其他血清电解质的浓度超出正常值也会引起严重的不良反应 治疗酸中毒的乳酸钠应根据病人的二氧化碳结合力计算用量 速度控制在50滴 min 1内 其他 多巴胺 间羟胺 异丙肾上腺素等血管活性药物输注时 应密切观察病人的血压 心率 脉搏 四肢温度及尿量等 根据病情变化 调整滴速 使血压维持在正常水平 内酰胺类抗生素中很多品种 有安全性好 不良反应小等优点 为了提高疗效 以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势 可高浓度快速输入 同时还可减少药物的降解 甘露醇在用于降低颅内压时 需快速滴入使血浆形成高渗状态 输入速度可达250 300滴 min 1 但为让患者有一适应过程 避免即刻过度刺激血管 在输液开始的5min内仍应保持一般输液速度 注射剂中附加剂对药物配伍的影响 亚硫酸盐酸 碱性附加剂碳酸盐葡萄糖酸钙EDTA 2Na聚山梨酯类聚氧乙烯蓖麻油聚合物 CrEL 含亚硫酸盐 sulfites 附加剂的注射液 在注射液中作为氧化剂广泛使用 如维生素C 肾上腺素 地塞米松 多巴酚丁胺 多巴胺 去甲肾上腺素 苯肾上腺素 普鲁卡因胺 毒扁豆碱 丙泊酚 葡醛内酯 氨基酸输液 ATP注射液等 例 葡醛内酯与维生素K3 两药配伍后 维生素K3注射液无明显的止血功能 原因 葡醛内酯注射液内含的亚硫酸钠附加剂可对抗它止血作用 微量的亚硫酸根可强烈延长凝血激酶部分的活化时间 阻碍尿激酶溶解纤维蛋白的活性 从而抑制血液的凝血过程 含酸 碱性附加剂的注射液 氨茶碱与维生素K3 氨茶碱含碱性附加剂乙二胺 可使维生素K3分解析出黄色洁晶沉淀 氨茶碱与维生素C 二者配伍易析出茶碱使溶液浑浊 又促进维生素C氧化分解 内酯环水解后 聚合呈色 混合液颜色加深 氨茶碱与多巴胺 前者的二乙胺使后者氧化变色 氨茶碱与尼可刹米 前者的二乙胺使后者水解为烟酸和二乙胺 而浑浊 含酸 碱性附加剂的注射液 呋塞米与甲磺酸酚妥拉明 二者混合 速尿的附加剂氢氧化钠与甲磺酸作用而出现浑浊 乳酸环丙沙星与氨苄西林钠 前者因酸性附加剂 PH3 5 5 0 与后者 碱性药物 出现白色沉淀悬浮于溶液中 乳酸环丙沙星与三磷酸腺苷二钠 前者因酸性附加剂 PH3 5 5 0 与后者混合 30min出现针状结晶 含碳酸盐附加剂的注射液 头孢菌素类系酸性广谱抗生素 需碱性附加剂中和以提供适当的溶解度和生理上的耐受性 例 注射用头孢拉啶添加碳酸钠 与乳酸盐林格氏液等含钙的注射液配伍时 可生成碳酸钙沉淀而使溶液浑浊 含葡萄糖酸钙附加剂的注射液 例 辅酶A100U 地塞米松5mg 5 葡萄糖液500ml静滴 结果 产生白色沉淀 原因分析 辅酶A中的赋形剂葡萄糖酸钙与地塞米松中的磷酸盐发生相互作用 产生磷酸钙沉淀 建议 将两种药物分别以250ml5 葡萄糖液 静滴 含EDTA 2Na附加剂的注射液 例 维生素C注射液与细胞色素C 前者含金属络合剂EDTA 2Na 后者是含铁卟啉的色蛋白质 二者配伍 前者可络合后者的铁 而后者的铁又催化前者的分解 结果两者的有效量都有损失 含聚山梨酯 polysorbate 附加剂的注射液 是复合维生素注射液 非巴比妥类静脉麻醉药依托咪酯 抗肿瘤药依托泊苷 多西他赛等的溶剂 其可能与其他注射剂相互作用例 维生素K1与多巴胺 前者中的polysorbate80所含的聚氧乙烯基可与多巴胺结构中含有两个邻酚羟基形成氢键结合 使多巴胺降效 含聚氧乙烯蓖麻油聚合物 CrEL 的注射液 CrEL通过形成胶团将难溶药物 如 抗肿瘤药物紫杉醇包裹在高疏水区增加药物的溶解性 当配伍其他亲脂性药物 如 多柔比星 表柔比星 依托泊苷等 二者竞争性结合胶团的结合位点 使后者血中游离浓度降低 清除率降低 毒性增加 因此临床需要时 应将这些药物先于紫杉醇给药 以降低毒性 注射剂中辅料或附加剂的不良反应 聚山梨酯丙二醇苯甲醇CrEL亚硫酸盐乙醇聚维酮 聚山梨酯 polysorbate polysorbate为非离子表面活性剂 常用于制剂增溶或乳化等 其对心血管系统有明显的影响 使心率减慢 血压下降 其作用于平滑肌 使血管扩张 不同浓度的polysorbate对红细胞膜稳定性有一定影响 浓度达0 012 时 红细胞几乎全部破裂 故有学者主张 凡有polysorbate助溶的制剂均需进行溶血试验 国内还有polysorbate诱导过敏反应 促进癌细胞生长和扩散的报道 polysorbate是复合维生素注射液 麻醉药依托咪酯 抗肿瘤药依托泊苷 多西他赛的溶剂 用药时常发生过敏反应 表现为低血压 支气管痉挛 面部潮红 皮疹 呼吸困难那 心动过速 发烧 寒战等 丙二醇 propyleneglycol 丙二醇是许多难溶药物的溶媒 如 复合维生素 硝酸甘油 地高辛 劳拉西泮 地西泮 苯妥英 依托咪酯等输注速度过快引起血栓性静脉炎 呼吸衰竭 低血压 癫痫发作 血液中的丙二醇45 以原形从肾脏排泄 长期大量输注 可蓄积而产生肾毒性 肾功能不全者慎用 苯甲醇 Benzylalcohol 苯甲醇是注射剂中最常用的止痛剂 苯甲醇可与红细胞膜表面结合而产生溶血 有报道12岁女性患者因注射2 苯甲醇溶解的青霉素而产生急性溶血性贫血 新生儿应用苯甲醇稀释或配置药物 可引起中毒死亡 死亡的原因是代谢性酸中毒中枢神经系统抑制 低血压 血小板减少 肝肾衰竭和颅内出血等 美国FDA建议新生儿不应使用含苯甲醇的药物 苯甲醇也是引起臀肌挛缩的主要原因 立即停止使用苯甲醇作为青霉素注射溶媒 我国卫生部已发出该通知 卫办医发 2005 37号 替代方法 成人用注射用水或0 9 氯化钠 婴幼儿使用0 2 0 25 盐酸利多卡因作为溶媒 供肌肉注射注意 目前盐酸大观霉素仍用苯甲醇水溶液 0 945 作为稀释剂 婴儿不宜使用 聚氧乙烯蓖麻油聚合物 CrEL CrEL也是一种非离子表面活性剂 可作为一些难溶药物的增溶剂静脉给药时常发生过敏反应 神经毒性 如 感觉和运动障碍 腱反应消失等 含有CrEL的注射剂还有抗肿瘤药 如 紫杉醇 克兰氟脲 替尼泊胺 镇静药 如 地西泮 免疫抑制剂 如 环孢素A 局麻药 如 丙泊酚 病例 过敏反应 我院肿瘤科患者 女 42岁 乳癌术后以紫杉醇210mg 静滴 输液约5min即出现心悸 气紧 呼吸困难 面部发绀 大汗淋漓 查体 BP 0 0mmHg 呼吸32次 分 脉搏扪不清 双肺呼吸音粗糙 心率48次 分 心音弱 立即停用紫杉醇 并给予吸氧 抗过敏处理 30min后患者症状逐渐缓解 面色恢复正常 血压回升 心率维持在115次 分左右 患者神志清楚 血压110 70mmHg 紫杉醇静脉给药的程序 询问过敏史 查血象 6 12h前给予地塞米松20mg 给药前30 60min给予苯海拉明50mg口服 西咪替丁300mg静脉注射 紫杉醇135 175mg m2的剂量先加于生理盐水或5 葡萄糖溶液500 1000ml中 需玻璃瓶或聚乙烯输液器 并用特制的胶管和0 22 m的微孔膜滤过 一般滴注3h 每15min监测血压 心率 呼吸一次 讨论 据报道即使预先给予高剂量皮质激素 抗组胺药仍会有41 44 的患者发生皮疹等过敏反应 1 5 3 有生命危险 CrEL过敏反应有剂量依赖性 血中2 l ml即可发生 输液速度减慢过敏现象发生的一个有效措施 亚硫酸盐 sulfites 微量的亚硫酸氢钠和亚硫酸钠均能显著延长部分的活化凝血活酶时间 aPTT 和凝血酶原时间 PT 极低浓度的亚硫酸氢钠就能完全阻碍尿激酶溶解纤维蛋白的活性临床在使用尿激酶溶栓时 须高度重视含亚硫酸盐的其他注射剂的配伍 有些注射剂所致的过敏反应 症状有哮喘 呼吸急迫 呼吸衰竭 荨麻疹 结膜炎等 和肝毒性也和Sulfites直接有关 其他 乙醇 ethylalcohol 聚维酮 povidone PVP 等注射液的附加剂也会引起过敏反应 输液器材的选择 医用器材的分类 玻璃瓶塑料容器 刚性塑料瓶 多层共挤膜袋 PVC袋 理想的医用器材应具备的特点 保持药品的均一性 药效 质量 和纯度 一定的强度 耐热耐寒 质轻 遮光 易清洗 易灭菌消毒处理 玻璃容器的特点 优点 透明性好 热稳定性优良 耐压 瓶体不易变形 气密性好 药物在其中的稳定性好 可回收利用 缺点 易碎 易产生玻璃屑不耐低温 清洗 运输困难 贮存不便 输液生产自动化程度低 质量波动大 临床输液时易进空气易造成药液的污染 玻璃的组分对药液PH有选择 进入瓶内 塑料容器的特点 优点 生产成本低 质轻 耐碰撞 韧性 避免交叉污染 缺点 变形性 透气性 透湿性 吸着性 多层共挤膜袋与PP PE瓶和PVC袋性能比较 塑料容器存在的问题 对药物的吸着 药物耗损 浓度下降溶出单体 对人体有潜在的危险性可能产生具有一定毒性物质或改变药物的化学结构 对输液器材有特殊要求的药品分类 作用于循环系统药物作用于中枢神经系统药物影响内分泌系统药物抗肿瘤药物维生素类天然药物提取物联合用药其他 解毒药 抗生素 造影剂 作用于循环系统药物 一 硝酸甘油 LoucasSP等将0 4mg ml硝酸甘油以不同溶液稀释于PVC输液容器中 以100ml hr的流速通过输液装置 结果 最初 在5 GS中 容器对药物的吸附性最强 药物浓度下降了40 20min后 以0 9 NS与药物的混合液 药物耗损最大徐晓微等比较了PVC 玻璃 非PVC3种不同材质的输液容器对不同药物的吸着性 结果 PVC对药物有明显吸着性 在0 9 NS中 1h后硝酸甘油下降为原药浓度的88 68 24h后下降为原药浓度的48 16 LoucasSP MaagerP MehlB etal AmJhosppharm 199047 7 1559 62 徐晓微 杜小莉 李大魁等 中国药学杂志 2004 39 3 205 8 作用于循环系统药物 二 硝酸异山梨酯 DeMuynckC等对比了PVC 玻璃 聚丁二烯等不同材质的输液容器对硝酸异山梨酯的吸着性 结果 PVC容器对药物的吸着性最强 后两者对药物影响不明显 徐晓微等比较了PVC 玻璃 非PVC3种不同材质的输液容器对不同药物的吸着性 结果 PVC对药物有明显吸着性 在0 9 NS中 1h后硝酸异山梨酯下降为原药浓度的80 84 24h后下降为原药浓度的65 69 DeMuynck RemonJP ColardynF JPharmPharmacol 1991 43 9 601 4 徐晓微 杜小莉 李大魁 等 中国药学杂志 2004 39 3 205 208 作用于循环系统药物 三 尼莫地平 韦曦等对尼莫地平注射液配伍的稳定性及输液器对其吸附性进行观察 结果 其注射液与其他输液同时输注时 易在输液管中结晶 因此应经过玻璃三通管与其他输液同时输注 执行GB8368 1998标准的输液器对尼莫地平有较强的吸着作用 使药物浓度下降 1h内下降了17 左右 2h内下降25 左右 韦曦 谭强 李慧 中国新药杂志 2002 1 11 80 81 作用于循环系统药物 四 胺碘酮 WeirSJ等考察了以GS稀释后在玻璃 刚性PVC和弹性PVC容器中药物浓度的变化情况 结果 在前两种容器中药物无明显变化 而在弹性PVC中药物浓度只有原始浓度的60 进一步实验表明 约50 耗损的药物可以甲烷洗脱推断耗损的药物是由于增塑剂DEHP的影响 使药物吸附于器壁 而刚性PVC由于DEHP含量低而对药物影响不明显 WeirSJ MyersVA BengtsonKD etal AmJHospPharm 1985 42 12 2679 83 催眠镇静药 地西泮 FebergH等研究PVC容器对地西泮有明显的吸附作用AiraudoCB等进一步证实聚乙烯等材料对地西泮也有较强的吸附性 而且药物浓度下降比例与容器材质的亲酯性成正比 可能由于不溶于水的地西泮在输液容器中以微小颗粒均匀分布于输液中 改变了其表面张力 而极易被亲酯性器壁吸附 FebergH JensenAk SalbuB AmJHospPharm 1986Sep 43 9 2209 13 AiraudoCB Gayte SorbiderA BianchiC BiomedMaterEng 1998 895 6 279 83 催眠镇静药 咪达唑仑FebergH等研究发现 室温 PH7 0时 被容器吸附较明显 咪达唑仑应以5 GS稀释应用 FebergH JensenAk SalbuB AmJHospPharm 1986Sep 43 9 2209 13 催眠镇静药 氯甲噻唑TchiakpeL等研究发现 室温 PVC材料对氯甲噻唑也有较强的吸附作用 TchiakpeL AiraudoCB AbdelmalikOM etal JBiomaterSciPolymEd 1995 7 3 199 206 影响内分泌系统药物 胰岛素 MasonNA等研究证实 PVC容器对胰岛素有吸附作用 3h内下降为原药物浓度的88 48h下降为65 左右 0 9 NS可略改善这种吸附作用 因而推断该吸附性可能为静电引力作用 MasonNA ClineS HyneckML etal AmJHospPharm 1981Oct 38 10 1449 54 其他影响内分泌系统药物 己烯雌酚苯甲酸诺龙苯甲酸雌二醇黄体酮 复方黄体酮丙酸睾丸素氢化可的松氢化泼尼松 抗肿瘤药 Kahalalid 海洋生物提取 MasonNA等研究表明药物会吸附于低密度的聚乙烯容器壁上 导致药物浓度降低 药物临用前 以聚乙烯蓖麻油 乙醇 水混合液溶解 再以生理盐水稀释后输注 可能因为有机溶剂也可能将容器材料中的增塑剂 邻苯二甲酸辛酯 DEHP 溶解 使药物重新分配的结果 MasonNA ClineS HyneckML etal InvestNewDrugs 2011 19 4 273 81