神内教学查房病例汇报

脑2病房教学查房 病例汇报,2011-9-7,现病史,患者，男性，45岁。蒙古族。兽医。1年前无明显诱因出现左侧肢体无力伴头晕核磁（2010-11-17）示“右侧中脑、右侧桥壁梗塞”，诊断为“脑梗死”DSA检查显示“基底动脉末端闭塞”，定位后缓慢注入纤溶酶100iu及自体骨髓干细胞10mL治疗后好转,Before,After,现病史,现病史,现病史,半年前无明显诱因再次出现口角向右侧歪斜，左侧肢体无力，给予DSA及自体骨髓干细胞移植治疗病情无明显变化,现病史,3个月前，午休后突发右侧肢体无力伴恶心、呕吐胃内容物1次，饮水呛咳同时出现右上肢不自主抖动，不能控制，持物及活动时抖动加重病情未见缓解,既往史,患者于2008年春季当地疾病预防控制中心确诊为布氏杆菌感染。临床表现为倦怠、低热。否认糖尿病、高血压病史。否认家族史。,目前查体,血压140/90mmHg，心率78次/分，体温37.0。神清，构音障碍，记忆力、计算力下降。双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，直间接对光反射灵敏；眼动充分，向右凝视时可见水平粗大眼震；双侧角膜反射存在，咬肌有力；双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略浅；双侧Rinne试验气导骨导，Weber试验居中；双侧软腭上抬无力，咽反射减弱，悬雍垂居中；伸舌居中；转项、耸肩有力。,目前查体,左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级。双侧肌张力适中。左侧腱反射减低。右侧指鼻及跟膝胫试验欠稳准，左侧不配合。右手静止时可见搓丸样震颤，右上肢活动时可见大幅度不自主抖动。双侧病理征（+）。,辅助检查,头颅核磁共振（2010-11-17）：右侧桥臂斑片样异常信号影，脑梗死可能性大。颈部CEMRA（2011-9-2）：未见明显异常。TCD（2011-9-2）及颈部血管超声：颈部及颅内血管超声大致正常。头颅MRI（2011-8-25）：脑内多发异常信号：脱髓鞘病变；轻度脑萎缩；双侧眼球变形。,辅助检查,布氏杆菌病抗体（血）1:100、脑脊液布氏杆菌抗体阴性。腹部B超：胆囊多发结石，肝脾未见肿大。CSF:压力90mmH2O，白细胞7/ul，脑脊液蛋白57mg/dl。类风湿因子、抗链O阴性。,辅助检查,布氏杆菌病抗体（血）1:100、脑脊液布氏杆菌抗体阴性。,辅助检查,布氏杆菌病抗体（血）1:100、脑脊液布氏杆菌抗体阴性。,辅助检查,布氏杆菌病抗体（血）1:100、脑脊液布氏杆菌抗体阴性。,辅助检查,布氏杆菌病抗体（血）1:100、脑脊液布氏杆菌抗体阴性。,辅助检查,布氏杆菌病抗体（血）1:100、脑脊液布氏杆菌抗体阴性。,定位诊断,右侧皮质脊髓束：患者左侧肢体无力起病，查体左侧肢体肌力3级，右侧中脑腹侧病灶，定位。左侧皮质脊髓束：临床表现为右侧肢体无力，查体右侧肢体肌力4级。右侧病理征阳性，定位。右侧皮质核束：临床表现为口角向右歪斜，定位。左侧皮质核束：查体左侧中枢性面瘫，定位。,定位诊断,中脑结合臂：右上肢不自主抖动，不能控制，持物及活动时抖动加重，静止状态下不出现，仅当运动时出现的震颤即运动性震颤，定位。舌咽神经、迷走神经：患者临床表现为头晕、恶心、呕吐胃内容物1次，伴饮水呛咳，查体可见构音障碍，双侧软腭上抬无力，双侧咽反射减弱，左侧副神经：左侧耸肩无力。桥脑被盖部：查体可见水平粗大眼震。,定位诊断（讨论）,布氏杆菌脑炎支持点：患者职业为牧区兽医，属于高危人群，当地疾控中心明确诊断布氏杆菌病诊断，给予相应治疗，但是治疗时程短，不规范，病情迁延。本次发病后血清抗体阳性，多核白细胞升高、蛋白增高。颅内病灶弥散，起病时有头痛、发热病史，不能除外此病。布氏杆菌感染影响多系统受累。同时不除外自身干细胞移植后感染入颅。不支持点：脑脊液抗体阴性。,定位诊断（讨论）,脑梗死支持点：患者中年男性，长期大量吸烟史，几次发病均为急性起病。不除外布氏杆菌感染导致血管炎所致脑梗死的可能。不支持点：脑脊液抗体阴性，脑脊液中白细胞偏少。不支持点：患者目前影像学显示病灶并非血管分布区。,定位诊断（讨论）,多发性硬化支持点：患者病情长期迁延，呈复发缓解，波动性加