《静脉麻醉新进展》PPT课件.ppt

静脉麻醉新进展中南大学湘雅二医院徐军美 一 静脉麻醉的发展简史二 静脉麻醉概念及其优点三 全凭静脉麻醉药理学特点四 全凭静脉麻醉的给药方法及英国的纯静脉给药方法五 TCI相关药物动力学参数比较 一 静脉麻醉的发展简史二 静脉麻醉概念及其优点三 全凭静脉麻醉药理学特点四 全凭静脉麻醉的给药方法五 TCI相关药物动力学参数比较 1665在狗身上做静脉注射1855发明注射器1872静脉注射水合氯醛硫贲妥钠成为现代静脉麻醉的主要用药1974丙泊酚合成丙泊酚 得普利麻 上市得普利麻靶控给药技术上市2001得普利麻被FDA批准用于2个月以上的儿童的麻醉维持 静脉麻醉的发展简史 SebelPSetc Propofol anewintravenousanesthetic Anesthesiology1989 71 260 277 一 静脉麻醉的发展简史二 静脉麻醉概念及其优点三 全凭静脉麻醉药理学特点四 全凭静脉麻醉的给药方法五 TCI相关药物动力学参数比较 静脉麻醉的概念 将全麻药注入静脉 经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉麻醉 全凭静脉麻醉优点 1诱导平稳 迅速2病人舒适3无诱导期躁动4术中镇静深度易于调控5苏醒平稳6苏醒期恶心 呕吐率低7对环境无污染 一 静脉麻醉的发展简史二 静脉麻醉概念及其优点三 全凭静脉麻醉药理学特点四 全凭静脉麻醉的给药方法五 TCI相关药物动力学参数比较 1药效学 根据药效反馈指导用药 最主要的途径BISNMBA 2药动学 TCIMAC值 临床药理学 合理用药 Dynamic Kinetic Pharmaceutic KD 药物进入循环后向全身分布 药物在各组织器官达到动态平衡 于是整个机体就可视为单一房室 称之为一室模型 D Dose 静脉注射剂量K 一级消除速率常数 中央室 一室模型 D 某药静脉注射剂量Dc 中央室药量Dp 外周室药量K12 k21 转运速率常数K10 中央室消除速率常数 Dk12DpDck21k10 中央室 周围室 二室模型 Keo 排除 K10 V2外周室 V3外周室 V1中央室 注射 k13 k31 k21 k12 三室模型 t1 2Ke0 1min t1 2Ke0 5min t1 2Ke0 10min 红线为血浆药物浓度 黄线为效应室药物浓度 可以看出 不管Ke0的值是多少 模型基本相同 血药浓度几乎在瞬间达到峰值 然后平稳下降 效应部位的药物浓度逐渐增加 直至与下降中的血药浓度相等 之后效应部位也开始下降 Ke0与效应室浓度的变化 单次注射 Ke0 药物在血液与效应部位达到平衡的速率常数 t1 2Ke0 指药物在血液和效应部位达到50 平衡时所需的时间 Propofol药代学参数 快效 短效的全身麻醉药分布相 相 半衰期 t1 2 2 5min消除相 相 半衰期 t1 2 54min未用芬太尼时 清除率估计为1 8 1 9L min 加用芬太尼后 清除率减少到1 3L min 项目硫贲妥钠依托咪酯咪达唑仑异丙酚起效 min 11 11作用时间 min 5 8515 175 10半衰期 min 2 31 2诱导剂量 mg kg 2 5 4 50 2 0 60 1 0 21 2 5维持剂量不用不用0 1580 150 g kg min 术后恶心呕吐 10 2030 408 101 3 与拮抗多巴胺D2受体产生止吐有关 静脉麻醉药的比较 连续镇静注射停药 propofol于2 1 0 3分钟恢复 midazolam9 2 1 5分钟恢复 Followingdiscontinuationofthesedationinfusions patientsreceivingpropofolwerewideawakein2 1 0 3minutes comparedwith9 2 1 5minutesaftermidazolam AtanassoffPGetc EurJAnaesth1993 10 313 318 冲浪模型 血药浓度 麻醉效应 药效学 药动学 药剂学 一 静脉麻醉的发展简史二 静脉麻醉概念及其优点三 全凭静脉麻醉药理学特点四 全凭静脉麻醉的给药方法五 TCI相关药物动力学参数比较 Anonymous Remifentanilapprovedforanesthesiause news AmJHealthSystPharm1996 53 2250 SebelPS Propofol anewintravenousanesthetic Anesthesiology1989 71 260 全凭 静脉麻醉 TIVA 1980年末 临床麻醉开始使用异丙酚 1998年8月第一届TIVA学术会议 Barcelona 1996年FDA批准临床麻醉使用雷米芬太尼 0 2 4 6 8 10 10 0 10 20 30 40 50 60 Time min Propofol g mL 1单次静脉注射2重复静脉注射3持续静脉输注 对医疗处理不满意DissatisfactionwithCare 术后调研10 881病人 Mylesetal BrJAnaesth2000 84 1 10 术中知晓 有回忆 withconsciousrecall recollection 无回忆 withoutconsciousrecall SandinRHLancet2000 355 707 711MylesPSLancet2004 363 1757 1763 术中知晓率0 1 到0 2 全美国术中知晓率为30 000 40 000例 年78 术中知晓的病人感到疼痛 焦虑 创伤后精神失调 post traumaticstressdisorderPTSD 临床特点 Iwasparalysedbutawakeinside Thiswasthe centreofallpain Asfarastheanaesthetistwasconcerned itdidn thappen Iheardthesurgeonasktheanesthetistifheshouldgoon whenhereplied yes myheartsank Ifeltsoalone Rowan AIC2002 30 505 6 Cobcroftetal AIC1993 21 837 43 全麻中知晓awareness 1麻醉给药后 眼皮睁不开 然后感觉有人掐着脖子象纳粹分子要把人憋死 心里十分紧张 想用手移去面罩 想摆动头部 均不能如愿 2给药后 突然窒息 不能呼吸 欲动不能 心感恐怖 拼命想说话但说不出 然后感到面罩扣紧 并听大夫说道 这人比较敏感 3感觉到腿上在做手术 听到 再给点药 想睁眼睁不开 想说说不了 心里害怕 4术中明确地感到两次疼痛 一次刀割疼 一次剪切疼 心里十分害怕 肯定听到有人讲话 但不能回忆具体内容5感到有手在胸前触摸 听到有人说 在这 后感到手术进行 听到器械的响声 感口咽含着东西 想问大夫手术什么时候可以做完 但说不出话6感到胸前正中一条线擦凉水 想动动不了 想说话也不能 约3 4分钟 十分紧张 Gen Hosp Psych 2001 23 198 204 我不理解为何我不能动 我掙扎著要逃避此痛 被切割的恐怖 我的腸子尤如被千百個人在踐踏而背景中有人在聊家常說笑 我企圖逃避但無奈只好放棄 有時候我又覺得疼痛暫停 但很快恢复 我覺得孤單 無助 無奈 但又無法與外面世界沟 通 這些人竟可以一边說笑一边給我如此的剧痛呢 我放棄求生只想一死了之 脫離此痛苦 一位40岁的女病人术後描述 Anesthesiology1999 90 1053 Casesofawarenessrepresentbetween19 ASAClosedClaimsAnalysis to12 2 Britishdata ofclaimsagainstanesthesiologists IntheUnitedStates themedianpaymentforsuchcasesis 18000 DominoKB 法律纠纷Legallmplications 法律纠纷Legallmplications TIVA的Propofol临床使用方法 经验用药方式 1推注负荷剂量1 5 2mg kg2术中维持剂量6 12mg kg h3采用递减法 即手术中期开始减量 一 静脉麻醉的发展简史二 静脉麻醉概念及其优点三 全凭静脉麻醉药理学特点四 全凭静脉麻醉的给药方法五 TCI相关药物动力学参数比较 靶控输注TCITargetControlledInfusion 静脉麻醉给药技术的革命 TCI是一种输注系统 允许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度 通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅 将血药浓度与麻醉深度直接联系 软件 输注泵 注射器 Diprifusor TCI的系统组成 浓度调整 手动方式vs TCI 0 1 2 3 4 5 6 0 20 40 60 80 100 120 靶浓度 3 g ml 单次给药 70mg输注速率 10 9 8mg min 输注速率 10mg min 输注速率 8 6 mg min 时间 min 浓度 g ml TCI 输注速率 麻醉药 镇静 镇痛 丙泊酚 苏芬太尼 瑞芬太尼 Marsh Schnider Gepts Minto Marsh 更适合年轻人 而非老年人Schnider 考虑年龄 性别 体重 体表面积 更加适合55岁以上的老年人 输注泵InfusionPump 操作简单易于达到所需的麻醉水平可显示计算的血药浓度可显示计算的效应部位的药物浓度可预测病人清醒时间能自动补偿中断的药物输注省去计算所需时间 使用便利 实践方面 装入得普利麻预冲注射器PFSBolus或Purge方式将得普利麻充入输注管道选择输注泵处于 Diprifusor TCI模式检查识别的得普利麻浓度输入病人资料和初始血液靶浓度开始输注 Diprifusor TCI的操作步骤 输入病人参数的范围年龄 16 100岁体重 30 150公斤药物靶浓度 0 1 15 g ml靶浓度如超过10 g ml 需经确认后才有效 丙泊酚血浆浓度水平 轻度镇静 0 5 1 0 g ml深度镇静 1 0 1 5 g ml小手术 阿片药 2 0 4 0 g ml大手术 阿片药 3 0 6 0 g ml苏醒 1 0 1 5 g ml 阿片药的浓度水平 麻醉维持靶浓度通常设定在3 6 g ml 常规辅助镇痛药如仅用得普利麻麻醉 则应增加靶浓度推荐维持用靶浓度ASA 3 5 5 3 g ml心脏病人或ASA 2 8 3 4 g ml年龄 55岁3 5 g ml术中如合用其它麻醉药 靶浓度应降低 Diprifusor TCI的实