主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略.ppt

主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略 安贞医院心脏外科张宏家 主动脉夹层动脉瘤定义 主动脉夹层动脉瘤 或称主动脉内膜剥离症 系指各种原因造成的主动脉壁内膜血管破裂并在内膜与中外层之间 由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿 主动脉夹层动脉瘤病因 高血压病 动脉粥样硬化性 动脉中层病变 马凡综合症 ED综合症 大动脉炎 遗传因素 无症状家族性夹层动脉瘤 外伤 其他 先天性因素 弓缩窄 妊娠 流行病学 发病率约为5 30 百万男女比例为2 1 5 1近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在50 55岁而远侧主动脉夹层在60 70岁在主动脉夹层的病人中 有62 78 的病人有高血压 尤其是近侧主动脉夹层 占70 自然预后 该病为心血管疾病中最致命的重症之一 致死原因 1 主动脉破裂 心包填塞主动脉夹层致死的首要原因2 主动脉瓣关闭不全急性左心衰近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在70 90 3 重要脏器供血障碍脏器缺血坏死 造成脏器功能衰竭 脑 脊髓 腹腔脏器 肝 肾 肠道 下肢 病理分型 DeBakey分型 型 内膜破口位于升主动脉或弓部 内膜剥离至主动脉弓和降主动脉 甚至达髂动脉 型 内膜破口位于升主动脉 内膜剥离限于升主动脉和部分弓部 型 内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端 a型 内膜剥离限于胸降主动脉 止于膈肌上 b型 内膜剥离越过膈肌达腹主动脉Stanford分型A型 夹层累及升主动脉 无论远端范围如何B型 夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉 病理分型图示 夹层动脉瘤分期 急性期 起病2周以内慢性期 起病超过2周 夹层动脉瘤症状 急性夹层动脉瘤 1 突发剧痛 刀割样 持续性 烦躁 延伸感 2 器官血供障碍 神经系统 消化 泌尿系统 3 心血管系统症状 主动脉瓣关闭不全 冠脉受累 心衰 心梗症状 4 夹层破裂症状 猝死 心包填塞症状 胸腔积液 咯血 失血性休克等慢性夹层动脉瘤 1 压迫症状 声嘶 吞咽困难 2 主动脉瓣关闭不全症状 夹层动脉瘤体征 血压与脉搏 面色苍白 血压增高 右上肢血压低于对侧 下肢血压下降 足背动脉触及不清 心脏体征 心率快 主动脉瓣听诊区杂音 叩诊心界扩大胸部体征 双肺湿啰音 气管右移 左肺叩诊浊音腹部体征 压痛 累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆 叩诊鼓音 肠鸣音消失神经系统体征 淡漠 嗜睡 偏瘫 昏迷 夹层动脉瘤辅助检查 心电图 大多数正常 累及冠脉者有缺血性心电图改变 胸片 心影增大 主动脉结扩大 主动脉增宽 左侧胸腔积液 血液检查 血常规 尿常规 生化检查 凝血机制 D dimer升高明显 血气分析 血沉 夹层动脉瘤辅助检查 超声心动 对DeBakey 型准确性高 明确主动脉瓣有无受累数字减影血管造影术 DSA 有创 准确 全面 腔内治疗必需 但有造影剂致肾功能不全及导致夹层动脉瘤破裂风险 夹层动脉瘤辅助检查 胸主动脉CTA及主动脉MRA1 明确是否为夹层动脉瘤 由隔膜分隔的真假腔 2 明确夹层动脉瘤破口位置3 明确夹层动脉瘤分型4 明确重要脏器供血是否受累及5 明确有无心包 胸腔或腹腔积液 MRA图像 CT图像 CT图像 夹层动脉瘤鉴别诊断 急性心肌梗死 心电图特征改变 心肌酶改变急性肺栓塞 呼吸困难 心电图改变 胸片及放射性核素扫描 主动脉夹层动脉瘤的治疗策略 治疗原则 DeBakey 型主动脉夹层 急性期或慢性期均采取手术为主的综合治疗DeBakey 型主动脉夹层 1 急性期 采用积极的药物治疗及介入治疗急诊手术 有主动脉破裂征象 有主动脉破裂倾向者 药物治疗不能控制高血压 疼痛不能缓解 主动脉直径短期内迅速增大 重要脏器供血障碍2 慢性期 择期手术 主动脉直径不断增大 或有局限隆起 夹层动脉瘤内科治疗 监测心电 血压 卧床止痛 镇静治疗 吗啡 杜冷丁 多瑞吉控制血压 收缩压控制在13 3 14 7kPa 100 110mmHg 急性期以输注硝普纳为主 口服药物包括 钙离子拮抗剂 受体阻滞剂 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 通便 营养支持治疗 控制心功能衰竭 急诊转运中注意事项 吸氧 持续镇痛 镇静心电 血压监测严格控制血压避免剧烈颠簸向家属交待病情 下病危通知提前联系好专科医院 保证交接顺利 夹层动脉瘤的外科治疗 根据夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定手术方案 一般原则 DeBakey 型主动脉夹层 外科手术治疗 人工血管置换术 DeBakey 型主动脉夹层 外科手术治疗或经皮覆膜支架腔内隔绝术 夹层动脉瘤外科手术方式 主动脉根部手术 Bentall Cabrol Wheat David术等 升主动脉手术 升主动脉人工血管置换 Robiscek术等 主动脉弓部手术 次全置换 岛形全弓置换 分支血管全弓置换 象鼻手术 杂交手术等 胸降主动脉手术 人工血管置换 经皮覆膜支架腔内隔绝术 人工血管旁路移植术等 主动脉根部手术 Bentall术 使用带瓣管道行主动脉根部置换 并直接移植左右冠状动脉瓣环处连续或间断缝合左右冠脉开口 纽扣 样游离并吻合左右冠脉开口 城门洞 样直接吻合技术要点 窦部扩张 冠脉开口抬高 Cabrol术 使用带瓣管道行主动脉根部置换使用8 10mm人工血管与左右冠脉开口端端吻合 人工血管再盘绕与带瓣管道侧侧吻合适合冠脉开口未抬高患者或二次手术患者 Wheat术 主动脉瓣置换 升主动脉置换 术式相对简单 但存在窦部继续扩张风险 二次手术风险较高 David术 保留主动脉瓣叶 修剪主动脉近端至瓣环 人工血管直接与瓣环吻合 左右冠脉开口移植至人工血管 适用瓣叶正常患者 马凡禁忌 升主动脉手术 升主动脉人工血管置换术 主动脉弓部手术 部分主动脉弓置换术 全主动脉弓置换 原发内膜破口位于弓部或弓远部 主动脉弓部有破裂或巨大假腔存在 头臂干动脉近端有内膜剥离 主动脉弓部瘤样扩张 年轻的马凡综合征患者出现 型夹层 岛形全主动脉弓替换术 分支血管全弓替换 象鼻 手术 杂交手术 改良 象鼻 术 术中支架血管的使用 简化了传统象鼻手术的操作步骤 记忆合金支架血管自膨后挤压假腔 使撕开的血管壁结构重新贴附在一起 实现了血管壁的重建 预防了降主动脉远端夹层的逆撕 胸降主动脉手术降主动脉人工血管置换术 降主动脉人工血管置换术 主动脉手术常见并发症 出血 全身复杂炎性反应神经系统损伤 深低温 停循环手术脑保护困难 心功能不全 瓣膜置换相关并发症 重要脏器损伤 脊髓 肾脏 肝脏 肺脏 手术时间长 内环境严重紊乱 凝血机制破坏感染 经皮覆膜支架腔内隔绝术 将带支架人工血管通过远端动脉导入主动脉夹层真腔内 利用记忆合金的弹性将人工血管固定于病变两端的正常动脉壁 封闭内膜破口 隔绝进入假腔血流 重建主动脉壁 经皮覆膜支架腔内隔绝术手术指征 慢性StanfordB型主动脉夹层动脉瘤 绝对适应征破口位于左锁骨下动脉以远的StanfordA型夹层动脉瘤破口位于距左锁骨下动脉开口 2 5cm的StanfordB型夹层动脉瘤急性StanfordB型主动脉夹层动脉瘤动脉分支起自假腔并双重供血的StanfordB型夹层动脉瘤内膜破裂造成的主动脉壁内血肿手术时机从发病起即可采用该术式 不必等到度过急性期 经皮覆膜支架腔内隔绝术 经皮覆膜支架腔内隔绝术 经皮覆膜支架腔内隔绝术 术前 术后 经皮覆膜支架腔内隔绝术疗效 手术成功率高 创伤小 术后恢复快成功率85 100 近中期疗效满意 远期尚待随访 各类手术成功率及相关并发症 升主动脉置换术 成功率 98 费用 7万元Bentall类手术 成功率 97 费用 8 5万元 象鼻 类手术 成功率 90 费用12 15万元介入治疗 成功率 96 费用 国产支架 8万元 进口支架 11万元 北京安贞医院成立于1984年4月 北京市心肺血管疾病研究所成立于1981年9月 二者为一个医疗科研联合体 集医疗