泌尿外科小讲课之输尿管结石.ppt

泌尿外科小讲课 输尿管结石护理本科 钟代霞纪晓东 一 概述与病因学 二 临床表现与诊断 三 辅助检查与治疗 四 护理措施与健康教育 一 概述与病因学 1 概述 2 病因学 1 概述 输尿管结石绝大多数来源于肾脏 包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致 由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱 故原发性输尿管结石极少见 有输尿管狭窄 憩室 异物等诱发因素时 尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石 输尿管结石大多为单个 左右侧发病大致相似 双侧输尿管结石约占2 6 临床多见于青壮年 20 40岁发病率最高 男与女之比为4 5 1 结石位于输尿管下段最多 约占50 60 输尿管结石之上尿流均能引起梗阻和扩张积水 并危及患肾 严重时可使肾功能逐渐丧失 2 病因学 1 输尿管狭窄 输尿管结石容易嵌顿在3个生理性狭窄处 即肾盂输尿管连接处 输尿管跨越髂血管处及输尿管膀胱壁段 2 环境因素 地理环境和气候 且具有一定的地区性 山区 沙漠 热带和亚热带地域尿石症发病率较高 这主要与饮食习惯 温度 湿度等环境因素有关 3 饮食因素 饮食不良是形成输尿管结石的重要原因 有资料表明 饮食中大量摄入动物蛋白 精制糖 可增加上尿路结石形成的危险性 其他如脂肪 嘌呤 草酸 钙 磷 微量元素 维生素等都会影响尿结石的形成 营养状况好 动物蛋白摄入过多时 容易形成肾结石 4 水分摄入 任何破坏水的摄入量与损失量平衡的因素如出汗过多 都会使尿液中钙和盐的过饱度增加 有利于尿结石的形成 反之 大量饮水使尿液稀释 能减少尿中晶体形成 5 疾病因素 有些输尿管结石的形成与遗传性疾病有关 如胱氨酸尿症 家族性黄嘌呤尿等 二 临床表现与诊断 1 临床表现 2 诊断 1 临床表现 1 1疼痛 结石活动或引起输尿管完全梗阻时可引起肾绞痛 典型表现为突发性疼痛 剧烈难忍 多在深夜至凌晨发作 持续数分钟至数小时不等 疼痛位于腰部或上腹部 沿输尿管放射至同侧下腹和会阴部 可至大腿内侧 疼痛性质为刀割样阵发性绞痛 发作时病人精神恐惧 坐卧不安 面色苍白 冷汗 甚至休克 可伴恶心 呕吐 结石位于输尿管膀胱壁段和输尿管口 可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛 1 2血尿与并发症 病人常有肉眼或镜下血尿 后者常见 有些病人活动后出现镜下血尿是其唯一表现 结石并发急性肾盂肾炎或肾积脓时 可有发热 畏寒 脓尿 肾区压痛 结石引起肾积水时 可在上腹部触及增大的肾脏 双侧上尿路完全梗阻时可导致无尿 甚至出现尿毒症 2 诊断 根据典型的临床表现 结合实验室检查及B超 X线检查 多数上尿路结石不难诊断 但不应满足于此 应同时了解结石的部位 大小 数目及有无梗阻和感染 肾功能受损的情况 结石成分和形成结石的原发病因 了解结石成分和形成结石的病因 有利于采取措施预防结石的复发 三 辅助检查与治疗 1 辅助检查 2 治疗 1 辅助检查 1 1实验室检查1 血清检查 钙 磷 尿酸 血浆蛋白 血二氧化碳结合力 钾 钠 氯 肌酐等 2 尿液检查 1 尿常规 蛋白阴性或微量 酸碱度因结石成分不同而异 镜检可见红细胞 如合并感染 可见到脓细胞 有时尿中可见到结晶和结晶团块 2 尿培养及细菌药物敏感试验 3 24h尿液分析 测定钙 磷 尿酸 草酸 胱氨酸 镁 钠 氯化物 枸橼酸 肌酐等 3 结石成分分析4 特殊代谢检查 如肾小管酸中毒的尿液检查 甲状旁腺功能亢进的代谢检查 高钙尿的实验室检查等 辅助检查 1 2影像学检查1 泌尿系平片和断层平片2 排泄性尿路造影3 B型超声检查 结石表现为特殊声影 能发现平片上不能显示的小结石和透X线结石 可了解结石梗阻对肾脏结构的影响 4 膀胱镜检查和逆行肾盂造影 膀胱镜检查不作为常规检查 它适用于排泄性尿路造影仍诊断不明的情况 如静脉肾盂造影 5 CT 对X光线不显影的尿酸结石 CT可以确诊 6 输尿管肾镜检查 KUB未显示结石而IVP显示有充盈缺损 不能确诊 作此检查能明确诊断 2 治疗 1 病因治疗 2 非手术治疗 3 手术治疗 1 病因治疗 早发现 早诊断 早治疗 如切除甲状旁腺瘤 解除尿路梗阻 2 非手术治疗 结石直径 0 6cm 表面光滑 无尿路梗阻 无感染 纯尿酸或胱氨酸结石的病人 可行非手术治疗 1 饮食疗法 1 水化疗法 大量饮水是防治各种成分尿路结石简单而有效的方法 每日饮水量在2500 4000ml 保持每日尿量在2000ml以上 2 食物疗法 a 含钙结石 低钙 低蛋白 低钠饮食 同时限制含草酸多的食物 如菠菜 甜菜 茶等 b 尿酸结石 低嘌呤饮食 忌食动物内脏 限制各种肉类和鱼虾类等富含嘌呤的高蛋白食物 c 胱氨酸结石 限制含蛋氨酸的食物 如蛋 奶等 2 药物治疗 对已排出的结石或经手术取出的结石做结石成分分析 确定药物治疗的方案 1 调节尿PH 调节尿PH可增加结石的溶解度 2 调节代谢 别嘌醇可降低血 尿的尿酸含量 可治疗尿酸结石 3 中药和针灸 可解痉 止痛 促进小结石的排出 常用中药有金钱草 车前子 常用穴位有肾俞 膀胱俞等 非手术治疗 3 中药和针灸 可解痉 止痛 促进小结石的排出 常用中药有金钱草 车前子 常用穴位有肾俞 膀胱俞等 4 控制感染 根据尿细菌培养药物敏感试验选用合适的抗菌药物控制感染 5 解痉止痛 常用药物哌替啶 黄体酮 3 体外冲击波碎石 ESWL 在x线或B超定位下 利用高能冲击波聚焦后作用于结石 使之分裂 粉碎成细砂 随尿液排出 碎石效果与结石部位 大小 性质 是否嵌顿等因素有关 3 手术治疗 1 内镜取石或碎石术 1 经皮肾镜取石或碎石术 PCNL 适用于结石远端尿路梗阻 质硬结石 残留结石 复发结石等 2 输尿管镜取石或碎石术 URL 输尿管镜经尿道插入膀胱 沿输尿管直视下套石或取石 3 腹腔镜输尿管取石 LUL 适用于直径大于2cm的输尿管结石 或经ESWL 输尿管手术失败者 2 开放手术适用于结石远端存在梗阻 部分泌尿系统畸形 结石嵌顿紧密 其它治疗无效 肾积水感染严重或病肾功能丧失的尿石症病人 主要术式有肾盂切开取石术 输尿管切开取石术等 四 护理措施与健康教育 1 常见护理诊断 2 非手术治疗及ESWL的护理 3 内镜取石术的护理 4 健康教育 1 常见护理诊断 1 急性疼痛 与结石刺激引起的炎症 损伤及平滑肌痉挛有关 2 知识缺乏 缺乏预防尿石症的知识 3 排尿形态异常 与尿路梗阻有关 4 潜在并发症 感染 石街 形成 2 非手术治疗及ESWL的护理 1 1非手术治疗的护理 1 缓解疼痛 卧床休息 指导病人做深呼吸 放松以减轻疼痛 遵医嘱使用解痉止痛药物 并观察疼痛的缓解情况 2 鼓励病人大量饮水 多活动 可稀释尿液 预防感染 促进排石 在病情允许的情况下 适当做一些跳跃运动或经常改变体位 有助于结石排出 3 病情观察 观察尿液的颜色与性状 体温及尿液检查结果 及早发现感染征象 做结石成分分析 以指导结石预防与治疗 2 2体外冲击波碎石 ESWL 的护理 1 术前护理A 心理护理 向病人及家属解释ESWL的方法 碎石效果及配合要求 解除病人的顾虑 非手术治疗及ESWL的护理 B 术前准备 术前三天忌食产气食物 术日晨禁食 术晨型泌尿系统x线平片复查 了解结石是否移位或排出 复查后用平车接送病人 以免结石因活动再次移位 C 术后护理 a 术后卧床休息6个小时 鼓励病人多饮水 增加尿量 b 采取有效运动和体位 一般患侧在上 大结石碎石后患侧在下 利于结石随尿液缓慢排出 c 并发症的观察与护理 1 血尿 多数病人术后均有暂时性肉眼血尿 一般不需处理 2 发热 尿路感染引起发热 遵医嘱使用抗生素 高热者采用降温措施 3 疼痛 予以解痉止痛处理 4 石街 形成 是ESWL常见且较为严重的并发症之一 需立即经输尿管镜取石或碎石 三 内镜碎石的护理 1 术前护理 1 心理护理 像病人及家属解释内镜碎石术的方法和优点 术中的配合要求及注意事项 解除病人的顾虑 使其更好的配合手术与护理 2 术前准备 A 协助做好术前准备 除常规检查外 应注意病人的凝血功能是否正常 B 体位训练 术中病人需取结石位或俯卧位 体位训练以提高病人术中体位的耐受性 C 术前一日备皮 配血术前晚行清洁灌肠 2 术后护理 1 病情观察 观察病人生命体征 尿液颜色和性状 内镜碎石术的护理 2 引流管护理 A 尿管 妥善固定 保持引流通畅 防折叠挤压 观察引流出尿液颜色 性质和量 掌握拔管指征 B 双 J 管 碎石术后于输尿管内放置双 J 管 可起到引流 内支架的作用 还可以扩张输尿管 有助于小结石的排出 防止输尿管内 石街 的形成 护理 a 术后指导病人尽早取半卧位 多饮水 勤排尿 勿使膀胱过度充盈引起尿液反流 b 鼓励病人早期下床活动 避免活动不当 如剧烈活动 过度弯腰 突然下蹲等 引起双 J 管滑脱或上下移位 c 双 J 管一般留置4 6周 经B超或腹部摄片复查确定无结石残留后 膀胱镜下取出双 J 管 3 并发症的观察与护理A 出血 若术后短时间内引流出大量鲜红色血性液体 须警惕大出血 应安慰病人 嘱其安静休息 及时报告医处理 除应用止血药 抗生素等处理外 可夹毕造瘘管1 3小时 已达到压迫止血的目的 若出血停止 病人生命体征平稳 可重新开放造瘘管 内镜碎石的护理 B 感染 术后密切观察病人体温变化 遵医嘱应用抗生素 嘱病人多饮水 保持各引流管通畅 留置尿管者应清洁尿道口与会阴部 造瘘口的应定时更换敷料 保持皮肤干燥 清洁 c 疼痛 转移病人注意力 指导病人深呼吸 使用解痉止痛药 四 健康教育 1 尿石症的预防 结石的发病率和复发率很高 因而适宜的预防措施对减少或延迟结石的复发十分重要 1 嘱病人大量饮水 每日饮水2500 4000ml 2 饮食指导 含钙结石者应合理摄入钙量 适当减少牛奶 奶制品 豆制品 巧克力 坚果等含钙高的食物 草酸结石者 限制浓茶 菠菜 番茄等食物 尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物 如动物内脏 豆制品 啤酒 避免大量摄入动物蛋白 精制糖和动物脂肪 3 药物预防 草酸钙结石病人可口服维生素B6以减少草酸盐排出 口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度 尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠 以抑制结石形成 4 特殊性预防 伴甲状