中国缺血性脑卒中二级预防指南.ppt

中国缺血性脑卒中二级预防指南 他汀解读 充满挑战的2010年 中国脑血管病复发率持续攀升 中国城市急诊卒中登记研究 n 1091 与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史 TIA史 吸烟 地区 中国 加拿大 构成比 高危因素 0 0 10 0 20 0 30 0 40 0 50 0 60 0 70 0 8 8 13 0 58 5 56 0 13 0 16 3 22 0 17 9 29 0 41 5 20 0 16 9 21 0 中国是脑卒中复发率最高的国家之一 中国卒中复发率更以平均每年7 6 的速度递增 与时俱进 中国缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 出台 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 亮点 与05版脑血管病指南相比 新指南的亮点是什么 循证医学证据指导 参考国际规范 结合中国国情缺血性卒中 TIA二级预防应从急性期就开始严格按危险分层采用合适的治疗方案 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 新指南核心原则 新指南对于他汀类药物使用的建议 充分体现了新指南的核心原则 他汀类药物使用 循证证据为指导严格按危险分层制定治疗方案 他汀类药物使用的危险分层解读 指南建议1 对于胆固醇水平升高的脑卒中 TIA患者 应积极他汀治疗使LDL C水平降至2 59mmol L以下或LDL C下降幅度达到30 40 级推荐 A级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 一级预防无卒中 TIA病史 二级预防有卒中 TIA病史 4S LIPID CARE MIRACL GREACE WOSCOPS ALLHAT AFCAPS TexCAPS CARDS TNT1 IDEAL1 PROSPER2 HPS2 ASCOT1 二级预防有冠心病史 一级预防无冠心病史 有些患者有卒中病史混合一级预防和二级预防人群 4S ScandinavianSimvastainSurvivalStudyGroup Lancet 1994 344 1383 1389 LIPID LIPIDStudyGroup NEnglJMed 1998 339 1349 1357 CARE SacksFMetal NEnglJMed 1996 336 1001 1009 MIRACL SchwartzGGetal JAMA 2001 265 1711 1718 GREACE AthytosVGetal CurrMedResOpin2002 18 220 228 WOSCOPS ShepherdJetal NEnglJMed 1995 333 1301 1307 ALLHAT LLT ALLHATOfficersJAMA 2002 288 2988 3007 AFCAPS TexCAPS DownsJR etal JAMA 1996 279 1615 22 CARDS ColhounHMetal Lancet 2004 364 685 696 TNT LaRosaJCetal NEnglJMed 2005 352 1425 1435 IDEAL PedersenTRetal JAMA 2005 294 2437 2445 PROSPER ShepherdJetal Lancet 2002 360 1623 1630 HPS HertProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet 2004 363 757 767 ASCOT LLA SeverPSetal Lancet 2003 361 1149 1158 SPARCL AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 559 SPARCL 唯一针对卒中二级预防的他汀研究 SPARCL研究设计 主要终点 发生致死性或非致死性脑卒中 TIA 短暂性脑缺血 CHD 冠心病 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 559 阿托伐他汀80mg 日 安慰剂 540个主要终点事件平均随访5年 入选患者 全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无CHD史LDL C 100mg dl并 190mg dl 4731名患者 双盲阶段 SPARCL 阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件 16 P 0 03 23 P 0 001 35 P 0 003 AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 559 SPARCL研究 阿托伐他汀80mg 日显著降低卒中患者心脑血管事件风险 AmarencoP etal Stroke 2009 40 1405 9 HR 0 70 0 49 1 02 HR 0 81 0 57 1 17 HR 0 85 0 64 1 12 HR 0 87 0 61 1 24 各卒中亚型再发卒中风险的变化 SPARCL 卒中亚型 常规治疗基础上阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险 HR 0 84 0 71 0 99 SPARCL研究结论 SPARCL这一独特的里程碑研究证实 阿托伐他汀80mg 天 显著降低近期发生过卒中 TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险 AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 559 基于SPARCL研究证据 2008AHA ASA推荐所有动脉粥样硬化性卒中或TIA患者应积极他汀治疗 2006AHA ASA 2008AHA ASA 卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者 他汀降LDL C的目标值为 100mg dl 对合并多种危险因素的极高危患者LDL C 70mg dl 基于SPARCL研究的证据 对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者 即使无冠心病病史 也推荐强化降脂治疗 以降低卒中和心血管事件风险 AdamsRJ etal Stroke 2008 39 基于SPARCL研究证据 2008ESO指南 非心源性栓塞性卒中均推荐他汀治疗 TheEuropeanStrokeOrganisation ESO ExecutiveCommitteeandtheESOWritingCommittee CerebrovascDis2008 25 457 507 荟萃分析亦表明 他汀治疗使卒中患者获益 2007荟萃分析 2009荟萃分析 他汀用于卒中一级 二级人群 卒中发生风险降低21 P 0 05 他汀用于卒中二级预防人群 卒中再发风险降低12 P 0 003 AmarencoP etal LancetNeurol 2009 8 453 63 AnnPharmacother2007 41 1937 45 2009系统性回顾 在所有降脂药物中 只有他汀能减少卒中再发风险 ManktelowBN etal Stroke 2009 40 00 00 他汀 卒中12 P 0 05 贝特 卒中48 P 0 09 DonnanGA JHypertens 2003 21 s25 卒中二级预防他汀治疗效果 他汀治疗成为动脉粥样硬化性卒中不可缺少的基础药物 Stroke 2007 38 1110 1112Lancet 2009 373 1849 60 所有的动脉粥样硬化性卒中患者 均应该接受以他汀为基础的 三大药物 的卒中二级预防策略 他汀 抗血小板 和降压的治疗 小结 他汀是缺血卒中 TIA患者的基础药物 2008AHA ASA指南 2008ESO指南 2010中国指南 指南建议2 伴有多种危险因素的缺血性脑卒中 TIA患者 如冠心病 糖尿病 吸烟等 如果LDL C 2 07mmol L 应将LDL C降至2 07mmol L或使LDL C下降幅度 40 级推荐 A级证据 SPARCLSPARCL DM 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 2008 伴有多种危险因素的缺血性脑卒中 TIA患者 如冠心病 糖尿病 吸烟等 是动脉粥样硬化人群 基于SPARCL研究 需要强化他汀管理 SPARCL DM 阿托伐他汀积极治疗更大幅度降低卒中合并糖尿病患者的心脑血管事件 冠心病事件包括 心源性死亡 心肌梗死 心脏骤停复苏 不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括 心源性死亡 心肌梗死或心脏骤停复苏 卒中 冠心病事件和主要冠脉事件 1 AmarencoP etal NEnglJMed2006 355 549 559 2 美国糖尿病学会第67届年会 专家述评 既往有卒中病史的2型糖尿病患者再次发生卒中和发生冠心病或血运重建的风险均高于没有糖尿病的患者 这项在无冠心病史的2型糖尿病患者中进行的分析显示 阿托伐他汀能有效降低上述风险 MichaelWelch博士 SPARCL研究的主要负责人 RosalindFranklin医学与科学大学校长 神经病学家 涉及糖尿病患者的他汀类药物研究均显示 他汀显著降低糖尿病患者卒中风险 有既往史 糖尿病前瞻性研究 其余为亚群分析 指南建议3 对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中 TIA患者 推荐尽早启动强化他汀治疗 建议目标LDL C40 级推荐 C级证据 ASAPATROCAPSPARCL 颈动脉亚组 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 23S 27S 降低动脉粥样硬化性卒中事件的根本是稳定逆转斑块 稳定斑块 不稳定斑块 外膜 脂质核 脂质核 外膜 阿托伐他汀与辛伐他汀对动脉粥样硬化进程影响的研究 研究设计 随机 双盲 平行组研究与辛伐他汀的 头对头 研究 随访2年 0周 立普妥40mg 日4周 立普妥80mg 日 0周 辛伐他汀20mg 日4周 辛伐他汀40mg 日 1 杂合子型高胆固醇血症患者2 颈动脉内膜中膜厚度平均值至少达到0 7mm或球部达0 9mm 325名患者 SmildeTJ etal Lancet 2001 357 577 581 主要终点 2年后内膜中膜厚度 IMT 的平均变化值 ASAP 阿托伐他汀80mg 日强化治疗逆转颈动脉斑块 0 031 显著逆转P 0 0017 0 04 0 03 0 02 0 01 0 0 01 0 02 0 03 0 04 IMT的变化 mm 立普妥 辛伐他汀 0 036 显著进展P 0 0005 SmildeTJ etal Lancet 2001 357 577 581 P 0 0001 ASAP 同基线相比 阿托伐他汀对颈动脉斑块致血栓形成能力的作用 研究设计 随机 双盲 安慰剂对照 对切除标本进行组化分析 立普妥20mg 日 安慰剂 CortellaroMetal ThrombHaemost 2002 88 41 47 入选患者 n 59 1 双侧颈动脉狭窄2 准备分两步做颈动脉内膜剥脱术 第一次颈动脉内膜剥脱术 平均治疗4 5个月 第二次颈动脉内膜剥脱术 注 研究过程中所有患者均接受标准抗血小板治疗 阿司匹林100mg d 不耐受者给予噻氯匹定400mg d 对切除标本进行组化分析 ATROCAP 阿托伐他汀20mg 日能够稳定颈动脉斑块 稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制 各参数的降低百分比 60 50 40 30 20 10 0 溃疡 炎症 巨噬细胞 安慰剂 n 30 立普妥20mg n 29 CortellaroMetal ThrombHaemost 2002 88 41 47 ATROCAP SPARCL 颈动脉狭窄亚组 阿托伐他汀一致性地更大幅度降低卒中合并颈动脉狭窄患者的主要终点事件 冠心病事件和主要冠脉事件 卒中 冠心病事件和主要冠脉事件 入选患者 n 1007 4731 近期有卒中或TIA病史伴颈动脉狭窄患者 SilesenH AmarencoP HennericiMG etal Submitted 0 1 2 3 4 5 10098969492 阿托伐他汀 n 16 493 安慰剂 n 37 514 随机分组后时间 年 未行颈动脉内膜切除术患者百分比 HR 0 44 95 CI0 24 0 79 P 0 006 RR 56 SilesenH AmarencoP HennericiMG etal Submitted SPARCL 颈动脉狭窄亚组 颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术情况 小结 不同危险分层 不同他汀预防策略 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 动脉粥样硬化人群 临床实践中如何选择他汀 循证医学证据是临床决策的金标准 http library downstate edu EBM2 2100 htm MOSTevidence LEASTevidence 证据金字塔EvidencePyramid 主要他汀类药物针对卒中二级预防的重要硬终点RCT 阿托伐他汀是目前唯一有卒中二级预防证据的他汀 六项研究分别是ASCOT LLA CARDS TNT IDEAL PROVEIT和SPARCL 影响了NCEP AHA ACC ADA NKF和AHA ASA指南的更新 他汀硬终点RCT对指南的影响 颈动脉证据 ASAP 2001 ATROCAP 2002 ARBITER 2002 冠状动脉证据 GAIN 2001 ESTABLISH 2004 REVERSAL 2004 TWINS 2009 阿托伐他