糖尿病患者教育营养配餐理论及实践张学军

糖尿病患者教育：营养配餐理论及实践郭晓蕙北京大学第一医院内分泌科,PP-HI-CN-0139,目录,糖尿病发生率的变化中国人饮食结构、热量摄取的变迁指南对糖尿病患者饮食管理的推荐糖尿病患者进行有效的体重管理的获益配餐体验活动,IDF 2014 数据更新：糖尿病防治形势严峻,全球每12名成人中，就有1人患糖尿病;糖尿病诊断率只有1/2;每7秒就有1人死于糖尿病：2014年共490万人死于糖尿病每9份医疗保险中，就有1份用于治疗糖尿病仅在美国，2014年用于治疗糖尿病的花费就超过6120亿美元,IDF diabetes altals, 6th edition, 2014 update,IDF 2014 数据更新：全球糖尿病患病率为8.3%预计到2035年会增加2亿多患者,2亿500万,全球糖尿病人1/4以上在中国,IDF. Diabetes Atlas: 6th ed. /sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf,患病率 (%),中国糖尿病患病率不断增长,Diabetes Atlas, Fourth edition International Diabetes Federation, 2009; 中华医学会糖尿病学分会. 中华内分泌代谢杂志 2008; 24: 2a:1-22.Yang WY, et al. N Engl J Med 2010; 362:1090-1101.; 2010中国2型糖尿病治疗指南:p12, downloaded from /x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdf,7,中国：1型和2型糖尿病的患病率,糖尿病前期的患病率为15.5%，糖尿病的患病率为9.7%(包括1型及2型糖尿病)1*其中1型糖尿病5%2,*根据国际数据推测，中国糖尿病患病率数据来源于20岁的成年人，所以缺少1型糖尿病的患病率具体数据,1.Yang W, et al. N Engl J Med 2010; 362:1090-1101.; 2.2010中国2型糖尿病治疗指南p2,新诊断的中国糖尿病患者多数存在餐后血糖升高,Yang W, et al.N Engl J Med 362:1090-1101 March 25, 2010,新诊断糖尿病患者的平均餐后血糖水平很高,Yang W, et al.N Engl J Med 362:1090-1101 March 25, 2010,JAMA 2013：中国糖尿病患者控制差,Xu Y, et al. JAMA 2013; 310(9):948-958*参考2010版ADA标准 统计18-79岁人群.+HbA1c 6.5%,目录,糖尿病发生率的变化中国人饮食结构、热量摄取的变迁指南对糖尿病患者饮食管理的推荐糖尿病患者进行有效的体重管理的获益配餐体验活动,孕前和宫内因素,儿童/青少年期,成人期,婴儿期,遗传性母体营养不良胎盘功能不全母亲肥胖母亲糖尿病父亲健康状态,剖腹产配方奶喂养肠道菌群体重快速增加,肥胖非健康方式减重含糖饮料PCOS,年龄增长肥胖/中心型肥胖吸烟非健康方式减重妊娠糖尿病睡眠障碍环境问题用药,2型糖尿病风险,Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Dec;2(12):980-91.,策略与解决方案后果长期存在因素促发因素易感因素,传统生活方式饥荒时期低水平感染遗传学和表观遗传学因素,快速城市化社会经济学发展,老龄化小家庭化,社区授权环境保护,导致肥胖的环境环境污染社会差异和隔离,过早出现的糖尿病和慢性非传染性疾病不健康的生活方式健康知识缺乏,社区支持社会保障,依从性差治疗中断,精神压力生活质量差,过早患病和死亡社会生产力损失卫生保健系统难以维持,获得综合医疗和教育的途径注册与审查,医疗系统的广泛覆盖医疗改革财政保护,处于快速社会变革/转型期的中国社会中糖尿病的易感、诱发和延续因素,Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 96979,中国糖尿病的发生率与快速的社会转型相关糖尿病发生率与GDP,Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 96979,糖尿病,糖尿病患病率（%）,年,GDP （百万，人民币）,中国：过去30年中，健康的指标（糖尿病患病率） 与财富的指标（GDP） 之间近似平行的趋势线GDP数据来自中国国家统计局网站,职业性体力活动,(BMI 23kg/m2),Data from Gordon-Larsen et al, China Nutritional Survey 1991-2011, Obes Rev 2014; 15 (suppl1); 37-48,每周代谢当量小时,年份,年份,超重患病率（%）,成人儿童,中国人群的体力活动和超重情况,Data from Gordon-Larsen et al, China Nutritional Survey 1991-2011, Obes Rev 2014; 15 (suppl1); 37-48,Data from Ng SW et al, China Nutritional Survey 1991-2011, Obes Rev 2014, Obev Rev 2014; 15 (suppl1); 27-36Ma RC, Lin X, Jia W. Lancet Diabetes Endocrinol 2014,生活方式的改变 全球食物消耗量在增加,Kcal = 千卡. WHO. Available at: /docrep/005/AC911E/AC911E00.HTM. Accessed 3 March 2009.,预计至2025年不同国家肥胖症的患病率,BMI = 身体质量指数.国际营养科学联合会:/features/obesity/tabfig.htm. Accessed 6 March 2009.李立明等. 中华流行病学杂志 2005; 26(7):478-484. 马冠生等. 中华预防医学杂志 2005.39(5):311-315.,BMI 30 kg/m2的人口比例(%),亚洲人群的饮食中碳水化合物的比例较高,世界三大膳食结构模式的比较,膳食结构模式中所摄取的食物（g/d）,西方膳食：39%,东方膳食：22%,世界三大膳食结构的比较，Food and nutrition in China,2002年第3期,烹调用油（左侧纵轴）肉类（猪肉、牛肉、羊肉；左侧纵轴）禽类（左侧纵轴）,谷类（右侧纵轴）蔬菜（右侧纵轴）,食物消耗总量（kg）,食物消耗总量（kg）,过去30年：中国城市地区饮食变化谷类消耗减半，肉类增加25%，禽类增加80%,Data from Zhou Z, et al. Food consumption trends in China. 2012Ma RC, Lin X, Jia W. Lancet Diabetes Endocrinol 2014,烹调用油（左侧纵轴）肉类（猪肉、牛肉、羊肉；左侧纵轴）禽类（左侧纵轴）,谷类（右侧纵轴）蔬菜（右侧纵轴）,食物消耗总量（kg）,食物消耗总量（kg）,年份,过去30 年：中国农村地区饮食变化谷类消耗减少30%，肉禽类增加2倍,Data from Zhou Z, et al. Food consumption trends in China. 2012Ma RC, Lin X, Jia W. Lancet Diabetes Endocrinol 2014,白米消耗量与2型糖尿病每增加1份/天导致糖尿病相对风险增加11%,7项前瞻性队列研究，共纳入352,384例受试者，13284例发生2型糖尿病每增加1份/天导致糖尿病相对风险增加11%,研究西方人群 护士健康研究 护士健康研究II 健康专业人员随访研究 墨尔本合作队列研究小计：I2 = 40.0%，P = 0.172亚洲人群 日本公共健康中心前瞻性研究（男性） 日本公共健康中心前瞻性研究（女性） 上海女性健康研究小计：I2 = 72.2%，P = 0.001总计：I2 = 72.2%，P = 0.001,相对危险度,相对危险度,摄入水平（g/天）,Hu EA et al, BMJ 2012; 344: e1454Henry C et al, Br J Nutr 2008; 99:840-5Kataoka M et al, Diab Med 2013; 30(3): e101,对于同样的食物（包括米饭），亚洲人的血糖反应更强,Diabet. Med. 27, 12051208 (2010),谷类,糖类饮料,亚洲人欧洲人,亚洲人欧洲人,血糖增量（mmol/L),血糖增量（mmol/L),餐后时间（分钟),餐后时间（分钟),饮用糖类饮料后，亚洲人比欧洲人餐后血糖增量高29%,食用谷类后，亚洲人比欧洲人餐后血糖增量高63%,亚洲人：谷类 GI为 77 （95%CI 66-90）；欧洲人：谷类GI 为 61 （95%CI 55-67），两组 P=0.01,目录,糖尿病发生率的变化中国人饮食结构、热量摄取的变迁指南对糖尿病患者饮食管理的推荐糖尿病患者进行有效的体重管理的获益配餐体验活动,糖尿病综合管理面临着生活方式的挑战,中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）,医学营养治疗=配餐？No！代谢调整,中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）,医学营养治疗的目标,在保证糖尿病患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已有的代谢紊乱，减轻胰岛细胞负荷，从而延缓糖尿病并发症的发生和发展，提高患者的生活质量：纠正代谢紊乱。医生通过平衡患者的饮食，注重合理营养，控制血糖、血脂，补充优质蛋白质，预防其他必需营养素的缺乏。减轻胰岛细胞负荷。糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理饮食可减少胰岛细胞负担，并有助于恢复细胞的部分功能。防治并发症。个体化MNT可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症。提高患者生活质量，改善整体健康水平。对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，医生应满足其在特定时期的营养需求。对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖（包含应激性高血糖）患者，为满足疾病代谢需求，医生在必要时可通过合理的肠外或肠内营养治疗，改善临床结局。,中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）,能量控制推荐意见,对于所有罹患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，医生应建议其减轻体重（推荐级别：A，证据：临床随机对照研究和指南推荐）。超重或肥胖的胰岛素抵抗个体适当减轻体重，可改善胰岛素抵抗（推荐级别：A，证据：临床随机对照研究和荟萃分析）。低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重（推荐级别：B，证据：临床随机对照研究）。就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更为关键（推荐级别：B，证据：临床随机对照研究和荟萃分析）。对于坚持低碳水化合物饮食的患者，医生应监测其血糖、血脂、肾功能和蛋白质摄入情况(对于合并肾病的个体)，必要时可调整降糖措施（推荐级别：D，证据：专家意见）。个体化饮食计划包括食物选择的优化，应符合中国居民膳食推荐摄入量，以便使患者合理摄入各种营养素（推荐级别：D，证据：专家意见）。指南不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（800 kcal/d）的营养治疗（推荐级别：D，证据：指南推荐和专家意见）。,中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）,营养素&营养素相关因素,蛋白质的考虑和推荐,中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）,蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响,J Clin Endocrinol Metab. 2001 Mar;86(3):1040-7.,中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）,脂肪量与质综合考虑与推荐,*根据欧洲EASD 2004 糖尿病营养管理指南,中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）,碳水化合物的考虑&血糖指数,2007 年 中国居民膳食指南；中国糖尿病医学营养治疗指南（2010),如何看待血糖指数（GI）,中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）,目录,糖尿病发生率的变化中国人饮食结构、热量摄取的变迁指南对糖尿病患者饮食管理的推荐糖尿病患者进行有效的体重管理的获益配餐体验活动,超重/肥胖（BMI25kg/m2）是新发糖尿病最重要的预测因子,N Engl J Med. 2001 Sep 13;345(11):790-7,T2DM的发病相对风险（95%CI）,BMI （kg/m2),相对风险（%）,饮食介导的减重与胰岛素敏感性的改善相关,Nutrition Research and Practice 2014;8(4):469-475,*P0.05*P 0.01,*P 0.01,57名肥胖妇女（32.28.8岁），通过12周的限食项目，能量摄入（减少了422 kcal/day), BMI (-2.7%),体脂含量（-10.2%），腰围（-10.2cm）均有显著改善（P2%,体重增加2%减少2%,体重减少2%5%,体重减少5%10%,体重减少10%15%,体重减少15%,P0.0001,P2%,体重增加2%减少2%,体重减少2%5%,体重减少5%10%,体重减少10%2%,体重增加2%减少2%,体重减少2%5%,体重减少5%10%,体重减少10%2%,体重增加2%减少2%,体重减少2%5%,体重减少5%10%,体重减少10%15%,体重减少15%,BP 改善（mmHg）,TG 改善（mg/dl）,SBP P0.0001DBP P0.0001,DBP,SBP,P2%,体重增加2%减少2%,体重减少2%5%,体重减少5%10%,体重减少10%2%,体重增加2%减少2%,体重减少2%5%,体重减少5%10%,体重减少10%15%,体重减少15%,全部受试者：HDL-c和LDL-c 改善（mg/dl）,HDL,LDL,HDL P0.0001LDL P=0.3614,未服用调脂药物的患者亚组：HDL-c和LDL-c 改善（mg/dl）,HDL,LDL,HDL P0.0001LDL P=0.2915,Diabetes Care. 1997 Apr;20(4):537-44.N Engl J Med. 2001 May 3;344(18):1343-50,饮食控制降低糖尿病发病率,6年糖尿病累积发病率（%）,对照N=133,饮食N=133,运动N=141,饮食+运动N=126,*,*,*,*P0.05,IGT患者（n=577)随机分到对照组、饮食控制组、运动控制组、饮食+运动控制组，最终有530名受试完成了研究,干预组,n=265,对照组,n=257,时间（年）,累积不发病患者比例（%）,522名糖耐量受损患者随机分配到对照组、干预组。对照组接受饮食和运动建议、干预组接受营养学家的个体化饮食治疗,干预组糖尿病发病相对风险为对照组的0.4倍，组间比较P0.001,N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403,饮食控制可以降低糖尿病发病率,累积发病率（%）,安慰剂,生活方式,二甲双胍,年,DPP研究：3234名空腹血糖升高或餐后血糖升高的患者被随机分