重症病人内环境紊乱诊治.ppt

重症病人内环境紊乱诊治 重庆医科大学附属第一医院中心ICU周发春 2 目的要求 掌握重症患者常见水 电解质紊乱的临床表现 诊断及处理原则掌握常见酸碱平衡紊乱的病因 临床表现 诊断及治疗熟悉重症患者血气分析监测及临床指导基础篇 临床篇 实战篇 3 一 基础篇 内环境 稳态 homeostasis 内环境的各项物理 化学因素保持相对稳定 细胞维持正常生理功能的必要条件机体维持正常生命活动的必要条件改变 代偿 恢复 障碍 4 水 体液水 溶质约占体重60 分为 细胞外液 ECF 机体中细胞所处的内环境 internalenvironment 细胞内液 ICF 5 电解质 电解质在细胞内外分布和含量有很大差别细胞外液 阳离子以Na 为主 其次为Ca2 阴离子以Cl 最多 HCO3 次之细胞内液 阳离子主要是K 阴离子主要是H2PO4 和蛋白质离子 6 渗透压 渗透压 当溶液与水通过半透膜分隔时 溶液中的溶质微粒对水产生一定的吸引力 水即通过透析膜进入溶液 颗粒数正变 种类和大小无关 单位 毫渗摩尔 升 mOsm L 指每升溶液中1mmol溶质产生的对水的吸引力细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定mOsm L 2 Na K BUN mg dl 2 8 葡萄糖 mg dl 18正常值 血浆渗透压约300mOsm L 300mmol L770kPa 7 血浆与细胞间液的交换调节 8 水生理代谢 9 二 临床篇 重症病人必然存在内稳态破坏维持内环境的平衡是重症病人成功救治的基础和前提MVCRRT 10 脱水 脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生 当体液容量减少 超过体重2 以上时称为脱水 脱水往往伴有失钠 因水钠丢失比例不同 按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性 低渗性 等渗性脱水 11 水钠代谢障碍 低容量 脱水 高容量 高钠高容量 钠中毒 低钠高容量 水中毒 低渗性脱水 低钠 等渗性脱水 正钠 高渗性脱水 高钠 正钠高容量 水肿 12 口渴强烈 晚 重 循环衰竭 细胞外液 血浆 细胞内液 体液量 渗透压 血浆 细胞外液 细胞内液 早 轻 ADH CNS功能障碍 脑出血 脱水热 晚 重 醛固酮 高渗性脱水细胞内脱水 渗透压 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统血容量 肾脏 血管紧张素 醛固酮系统 13 体液量 渗透压 血浆 细胞外液 细胞内液 血浆 细胞外液 细胞内液 脑细胞水肿 循环衰竭 脱水貌 尿少尿钠低 低渗性脱水细胞外脱水 14 低钠血症 低钠血症 血清钠 135mmol L与体内总钠量 可正常 增高或降低 无关缺钠性低钠血症即低渗性失水稀释性低钠血症即水过多 细胞外液增加 水中毒 细胞内低渗 肿胀 特发性低钠血症 15 低渗性失水 病因 补充水过多大量Na 经肾丢失 排钠性利尿药过量使用 急性肾功能衰竭多尿期 临床表现 疲乏 无力 尿少 口渴 恶心 呕吐 手足麻木 静脉瘪陷和直立性低血压 肢凉 体温低 脉细弱而快等休克表现 伴木僵等神经症状 严重者昏迷辅查 血钠降低 血浆渗透压 280mOsm L 病情晚期尿少 尿比重低 尿钠减少 16 低渗性失水 治疗1g氯化钠含17mmol钠补液总量 已丢失量 继续丢失量 补液中含钠液体约占2 3 以补充高渗液为主 一般先给补钠量1 3 1 2 补钠量 g 140mmo1 L 实测血清钠 体重 kg 0 2 17补液途径 尽量口服或鼻饲 中 重度失水者经静脉补充 17 低渗性失水 补液速度 先快后慢重症 开始4 8小时内补充液体总量的1 3 1 2其余在24 48小时补完补液不能过快 常以血钠升高0 5mmol L h为宜 前几小时 6mmol L 24h 12mmol L CPM 低灌注状态的重症患者应慎重使用乳酸林格液 18 水过多和水中毒 病因激素分泌失调综合征 肾脏水排泄障碍 盐皮质激素和糖皮质激素分泌不足 入水过多临床表现急性 起病急 精神神经表现突出 头痛 嗜睡 神志错乱 谵妄 甚至昏迷 颅内高压表现 慢性 125mmol L疲倦 淡漠 恶心 组织肿胀115 120mmol L精神神经表现 110mmol L抽搐或昏迷若血钠在48小时内迅速降至108mmol L可致神经系统永久性损伤或死亡 19 水过多和水中毒 治疗 依据临床 积极治疗原发病 控制水摄量和避免补液过多血液净化治疗超滤急重症 重点是保护心 脑功能 纠正低渗状态 3 5 NaCl 5 10ml kg分3次静滴 1h内滴入1 3量 观察1h后 再考虑第2 3次的输入 一般3h内 用量不超过250ml 不要求血钠达到正常水平 可适度应用脱水剂 记录24小时出人水量 尿量30 40ml h为宜监测 尿比重 血 尿渗透压 BP CVP等 20 低钠血症的诊断步骤 21 高钠血症 血清钠 145mmol L浓缩性高渗性失水血浆渗透压 310mOsm L口渴脱水剂潴钠性心衰 肝腹水肾排减少 潴钠 潴水 22 高钠血症 治疗 针对原发病 限钠 利尿血容量正常的高钠血症缺水量 体重 Kg 0 6 实测钠浓度 140 140液体 先给予0 45 NaCl 5 葡萄糖液速度 血钠降低 2mmol L h尽量口服 12 24h再补余量 23 细胞外液容量状态 未扩张 扩张 Na 过多 测体重 有无失水 减轻 未变 测尿量 尿渗透压 水份转移到第三间隙 尿量明显减低渗透压明显增高 尿量尚可 渗透压未达高值 肾外丢失 渗透压明显降低 渗透压不低 尿崩症 利尿剂 高血糖 高钠血症诊断步骤 水丢失 24 体内钾 50mmol Kg体重 细胞外2 血清钾 3 5 5 0mmol L 细胞内98 140mmol L 人体钾含量及分布 钾在细胞内外间的转运 维持正常的血钾浓度 25 血钾调节 食物来源 90 的钾由小肠吸收 90 由肾排泄肾小球滤过钾 近曲小管和髓袢 约90 95 吸收影响 胰岛素 儿茶酚胺 HCO3 pH 渗透压等 分泌钾 主细胞 血K 血Na Na K K Na Na K泵活性 膜对钾的通透性 钾的电化学梯度 闰细胞 K H H K 重吸收 H K Na K H 醛固酮排钾K 增加排钾远曲小管尿流速酸碱平衡碱排钾 远曲小管和集合管 26 低钾 高钾血症对应的心肌动作电位 ECG 27 低钾血症 血清 k 3 5mmol L病因 摄入不足 失钾过多 钾向细胞内转移 注射大量葡萄糖 胰岛素过多 碱中毒等 临床表现 取决于低钾血症发生的速度 持续时间 程度和细胞内外钾浓度异常的轻重 肌肉无力 抽搐 麻痹等 腱反射减退 最大危险心脏骤停 辅查 k 3 5mmol L 代碱 反常性酸性尿 EKG 28 低钾血症 治疗常规口服 不能口服或缺钾严重者静脉补钾尿量 30ml h 危重患者尽可能中心静脉补钾补钾浓度20 40mmol L为宜 速度 13 4mmol h 1g h 危重患者可1 5g h 直至血钾达到或接近3 0mmol L 注意监测尿量 K EEG 避免发生高血钾纠正缺钾需历时数日 勿操之过急或中途停止 难治性低血钾 注意防治合并碱中毒或低镁血症 若低血钙并存 可出现低钙表现 应及时补钙镁 29 高钾血症 血清 K 5 5mmol L病因 肾排钾困难体内输入钾过多 静脉输入过多 过快 输注大量库存血 细胞内钾移入细胞外液 酸中毒 大量溶血 挤压综合征 临床表现 取决于原发疾病 血钾升高程度 速度等 可有恶心 呕吐 腹痛 肌肉软瘫心肌毒性致室颤 心脏骤停辅查 K 5 5mmol L 溶血可致假性高血钾 ABG 代酸 EEG 30 高钾血症 治疗立即停止钾盐摄入积极防治心律失常和窒息尽快降低血清钾 钙剂 25 50 GS INS 5 NaHCO3 11 2 乳酸钠 透析 及时处理原发病和恢复肾功能 31 镁代谢紊乱 低镁血症 血 Mg2 0 75mmol L 1 82mg dl 慢性营养不良注意低钾伴随 补钾补镁高镁血症 血 Mg2 1 25mmol L 3 0mg dl 病因 肾排镁减少 急慢性肾功能衰竭 尤伴少尿 细胞内镁外流增多 糖尿病酮症酸中毒 应激 摄入过多 妊娠高血压综合症 骨镁释放过多 32 镁代谢紊乱 临床表现 血清镁含量超过3mmol L抑制中枢 周围神经系统 心血管系统血清镁含量超过6mmol L呼吸麻痹 心脏停搏治疗 治疗原发病 纠正失水改善肾功能静脉注射10 葡萄糖酸钙10 20ml严重病例透析 33 钙代谢紊乱 低钙血症 血清蛋白浓度正常时 血钙 2 2mmol L病因 甲旁退 肾衰 VitD代谢障碍 SAP 药物 止痉 降钙素等 临床 背部 下肢肌痉挛 1 75mmol L 4mg dl 搐搦处理 10 葡萄糖酸钙10ml缓IV 纠正低镁等 高钙血症 血钙 2 6mmol L 10 5mg L 病因 VitD作用过强 钙动原过多临床 消化道 N M 尿结石 骨骼 心血管等症状 4 5mmol L休克 肾衰处理 扩容 利尿 激素 降钙素 血透等 34 酸碱平衡的调节 一 pH缓冲系统机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变 二 肺的调节作用肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度 三 肾脏的调节作用H Na 交换HCO3 的重吸收分泌NH3与H 结合成NH4 排出尿的酸化 血浆缓冲系统 碳酸盐 HCO3 H2CO3 磷酸盐 HPO42 H2PO4 白蛋白 Pr HPr 红细胞系统 血红蛋白 Hb HHb 氧合血红蛋白 HbO2 HHbO2 磷酸盐 HPO42 H2PO4 碳酸盐 HCO3 H2CO3 MVCRRT 35 符号名称正常范围pH酸碱度7 35 7 45PaO2动脉血氧分压98 100mmHgPaCO2动脉血二氧化碳分压35 45mmHgHCO3 AB 碳酸氢根浓度22 27mmol LSB标准碳酸氢根浓度24mmol LBB缓冲碱45 55mmol LBE剩余碱 3mmol LCO2CP二氧化碳结合力22 29mmol LSaO2氧饱和度 动脉血 98 临床血气分析符号 名称和正常值 36 酸碱失衡分类 AG混合型酸碱紊乱 预计代偿公式 37 代谢性酸中毒 病因大量HCO3 由消化道中丢失 腹泻 肠瘘 胆瘘和胰瘘等 酸性代谢废物产生过多 腹膜炎 休克 高热等 酮体积累 糖尿病酮症酸中毒 长期不能进食等 排H 和再吸收HCO3 受阻 急性肾功能衰竭所致等 临床表现 多因素决定 呼吸系统 呼吸深快 呼气中带有酮味循环系统 面部潮红 心率加快 心律不齐 血管扩张 血压下降 休克神经系统 神志不清 肌张力降低 腱反射减退和消失急性肾功能不全实验室检查血液pH值 CO2CP SB BB BE降低 血清Cl K 可升高尿液一般呈酸性反应 38 代谢性酸中毒 治疗积极防治原发病恢复有效循环血量适时调整补碱量 注意纠正电解质紊乱血液净化治疗注意血管活性药物敏感性降低密切监测pH HCO3 血糖 血钾 乳酸等 同时监测BP PR 尿量 CVP等 39 其他酸碱失衡 呼酸COPD气道梗阻呼吸泵衰竭呼碱过度换气缺氧早期MV代碱术后病人 胃肠 严重丢失 MV医源性 快慢 40 临床表现 症状 体征辅助检查 ABG 生化 分析 判断处理 评估最基础的治疗 维持内环境稳定 三 实战篇 41 代酸治疗 程度 纠酸勿过 HCO3 8 10mmol LpH7 20 7 25pH 7 20心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性多可恢复 心律失常减少 选药NaHCO3静脉速度注意CO2血脑屏障 血液碱化快 矛盾性CNS酸中毒 42 补碱量 mmol 5 NaHCO31ml 0 6mmol 1 66ml 1 0mmol 按CO2 CP计算 所需碱 正常CO2CP 实测CO2CP 0 3 kg按BE值计算 所需碱 正常BE 实测BE 0 25 kg按HCO3 计算 所需碱 正常HCO3 实测HCO3 0 25 kg首次注射仅用计算量的1 3或1 2 以血气指导病情紧急时可给予5 NaHCO33ml kg静滴 43 病例1 17岁 女性 因 腹痛2小时 急诊 2h前无明显诱因出现腹痛伴恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 呈非喷射性 无畏寒 发热 无腹泻 腹痛呈弥漫性 查体 T36 PR120bpm RR25bpm BP96 62mmHg 急性痛苦面容 神清 呼吸较促 双肺 心律齐 HR120bpm 未闻及杂音 腹平软 脐周有轻度压痛 肝脾未触及 肠鸣音稍活跃 双肾区无痛 神经系统无异常 既往体健 否认糖尿病史 血常规 腹部B超等无见异常 考虑腹痛原因待查 予以对症处理 44 病例1 3小时后 患者出现神志不清 烦躁 指血糖 30 3mmol L尿酮体 尿糖 ABG pH7 145PCO228 4mmHgPO289mmHgHCO3 15 3mmol LBE 10mmol LSpO290 K 3 8mmmol L考虑 处理 糖尿病酮症酸中毒 45 DKA合理治疗 重点评估生命体征和失液量1 先给等渗盐液 2h1000 2000ml 若BP低 血糖 33 5mmol L又无尿 增加入量 30min内1000ml 常缺3 5L 2 补液1000ml后补钾 1h补20 40mmol3 治疗1h后给胰岛素4 严重酸血症 HCO3 5mmol L 可补碱 使 HCO3 达5 6mmol L 纠酸勿过 46 补充顺序 补液 钾 胰岛素 碱入院时 K 高于正常 在补液给胰岛素后约1h补钾入院时 K 低于正常 应补液 补钾 胰岛素DKA根本治疗补充血容量 补钾 应用胰岛素 不能以pH正常化为目标 若经积极治疗后pH 6 9则应考虑其他代酸 乳酸 47 病例2 男性 28岁 消瘦1年 肢体无力10 天 来院就诊时刚到医院门口突发呼之不应 呼吸心跳骤停约5min 紧急CPR 电极除颤等抢救 15min后呼吸心跳恢复 1h后意识逐渐恢复 患者近1年来出现体重下降约12kg 烦躁易怒 近10天出现四肢无力 行走困难 症状渐加重 电解质 K 1 2mmol LNa135mmol L 指血糖10mmol L甲功 FT312 3ummol LFT420ummol LuTSH 0 002诊断 甲亢 低钾周期性麻痹 心脏骤停静脉补钾 48 病例3 17y 男性 地震后埋压13h成功获救 右侧躯体肿胀青紫 平素体健 6天后病情加重转来院 查体 神清痛苦貌 PR127bpm HR30bpm BP15