糖尿病酮症酸中毒病例讨论.ppt

病例讨论 病史 患者 女年龄73岁以 头晕头迷半个月 加重2天 为主诉 现病史 患者半个月前出现头晕头迷 无语言及意识障碍 无饮食呛咳 有时头路不稳 无头痛 无恶心呕吐及视物旋转 2天前头晕头迷症状加重 至今晨无缓解 曾于沈洲医院就医 查快速血糖 33 3mmol L 2015 3 102 23葡萄糖33 3mmol L 2015 3 107 41葡萄糖22 0mmol L 为系统治疗转来我院 门诊行头CT示 脑梗塞 轻微脑萎缩 门诊以 脑梗塞 收入病房住院 入院随即快糖29 1mmol L 无发热发冷 无咳嗽咳痰 睡眠科 饮食差 二便正常 既往史 高血压病史5年 最高血压180 100mmHg 口服硝苯地平片降压 血压控制不理想 查体 T36 5 P110次 分 R18次 分 BP150 100mmHg 神清语明 步入病房 查体合作 体位自如 全身皮肤及粘膜无苍白及黄染 颈下 腋下 腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大 右眼摘除 左眼对光反射正常 鼻翼无扇动 鼻唇沟居中 口唇无发绀 扁桃体无肿大 颈软 无颈静脉怒张 胸廓无畸形 双肺停诊未闻及干湿啰音 心率110次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软 无压痛 肝 脾肋下未触及 四肢肌力5级 肌张力正常 双下肢无浮肿 无病理反射 为明确诊断 还需要了解哪些资料 1 血常规 2015 2 28 白细胞15 9 109 L 中性粒细胞比87 6 血小板670 109 L 淋巴细胞比8 8 单核细胞比2 1 2 尿常规 2015 2 28 蛋白2 糖4 酮体 3 血生化 2015 3 2 尿素17 08mmol L 肌酐255 58mmol L 尿酸535 65mmol L 葡萄糖34 17mmol L 总胆固醇8 10mmol L 甘油三脂10 15mmol L LDLc5 0mmol L Na133mmol L K 4 头CT2015 3 1 左额叶见片状低密度影 脑沟裂略增宽 加深 中线居中 结论脑梗塞 轻度脑萎缩 5 彩超时脂肪肝 肝右叶强回声钙化灶或肝内胆管结石 胆囊结石 双肾皮质回声增强 皮髓界限欠清 血气分析血酮体 诊断什么 2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒高血压病3级脑梗死 糖尿病酮症酸中毒 DKA 由于体内胰岛素缺乏 胰岛素反调节激素增加 作用于敏感性脂肪酶 引起糖和脂肪代谢紊乱 以高血糖 高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征 是糖尿病的急性合并症 定义 DKA 高血糖 酸中毒 酮症 病因病理 一 发病因素1 与糖尿病病型的关系 1型糖尿病患者有自发酮症倾向 2型则多在某些应激情况下发生 在有的糖尿病人可以糖尿病酮症酸中毒为首先表现 DKA诱因有哪些 忘记服药或注射胰岛素 严重疾病或手术期间处理失当 高血糖情况下剧烈运动 饮食过量 2 诱发因素 DKA发病的基本环节 胰岛素 生长激素皮质醇儿茶酚胺胰高糖素 发病机制 病理生理 严重失水酸中毒 酮血症电解质紊乱中枢神经功能紊乱 DKA的临床表现 呼吸快而深 神智不清或昏迷 严重剧渴 血糖 尿酮升高 恶心 呕吐 临床表现 一 症状 一 有关诱因的临床表现 体温升高 感染 脑卒中 心肌梗塞等 二 原有糖尿病症状加重 如烦渴 多尿 消瘦 软弱等 三 消化道症状恶心 呕吐 腹痛 四 神经系症状头痛嗜睡 甚至昏迷 二 体征 一 神志改变 二 kussmaul呼吸 烂苹果气味 三 明显的脱水症状 尿量减少或无尿 皮肤弹性差 眼球下陷 脉搏细数 血压下降 反应迟钝 四 循环系统可呈虚脱 四肢厥冷 低血压 休克 五 腹部可有压痛 可伴肌紧张 时误为急腹症 实验室及其他检查 1 一般检查 尿糖 强阳性 尿酮 阳性 血象 白细胞 红细胞压积及血红蛋白可增高 2 生化检查 血糖 16 7 33 3mmol L 血酮 可超过8 6mmol L 血PH值 CO2CP PH 7 1或CO2CP 10mmol L重度酸中毒PH在7 1 7 2或CO2CP在10 15mmol L中度酸中毒PH 7 2或CO2CP在15 20mmol L轻度酸中毒 血清电解质 钠 氯化物 K 血尿素氮 肌酐 血清淀粉酶 丙氨酸转氨酶 诊断依据 1 有糖尿病病史或家族史 有发病诱因 2 神志改变 3 皮肤干燥 失水 Kussmaul呼吸 酮味 4 血糖 血酮过高 5 尿糖 尿酮阳性 6 血二氧化碳结合力及血PH值降低 鉴别诊断 鉴别诊断 注射胰岛素 口服降糖药 进食过少 体力活动过度等病史 饥饿 心悸 出冷汗等交感神经兴奋的症状 BS 2 8mmol L 低血糖昏迷 hypoglycemia 高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸酸中毒 diabeticlacticacidosis 心肝肾功能不全 低血容量性休克 服用二甲双胍类药物病史厌食 恶心 昏睡及伴发病的症状血乳酸 5mmol L PH 7 35血糖正常或增高 治疗 一 治疗原则 立即用胰岛素纠正代谢紊乱 输液补充血容量 纠正电解质紊乱 消除诱因 先盐后糖 先快后慢 二 治疗措施 补液总量约原体重的10 如无心衰 前2h入1000 2000ml 先快后慢 头24小时总输液量4000 5000ml先输NS 血糖降至13 9mmol L改5 GS可同时胃肠补液 占总量1 3 1 2 输液 小剂量Ins 0 1U Kg 小时 静滴血糖下降速度3 9 6 1mmol L 小时治疗2小时后血糖无肯定下降 2 8mmol L h Ins加量 翻倍 尿酮消失后改为皮下Ins注射血糖低于13 9mmol L时 要给5 GS或5 GNS RI 按RI1u 2 4g糖的比例 将血糖控制在11mmol L 直到尿酮体转阴 2 胰岛素治疗 3 补钾 补钾原则 1 治疗前低即补2 治疗前正常 尿量 40ml h 补 尿量 40ml h 不补3 治疗前高于正常或尿量 30ml h 不补4 酮症酸中毒纠正后口服数日 4 补碱 PH 7 1或CO2CP