桥本氏脑病经典幻灯

桥本脑病（Hashimotos Encephalopathy，HE）,提纲,病例报道文献复习,田某，女性，40岁，燃机厂职员，主因睡眠增多2月余、记忆力减退50天于2008-11-26收入神内六区,现病史（1）,患者于2月前（2008年9月中旬）出现头晕，恶心，间断非喷射性呕吐胃内容物，呕吐多发生于乘车后。患者同时出现睡眠增多，难以抑制，每日约睡十余个小时，有疲乏无力感，未诊治。50天前（2008年10月8日）出现记忆力减退，不知道自己的名字和年龄，不认识家人，答非所问，不能与人正常交流。同时家人发现其走路慢、不稳；恶心、呕吐较前加重；病情进行性加重。,现病史（2）,于2008年10月10日到当地医院检查CT未发现异常；脑电图中度异常。于2008年10月13日转至“哈医大第一附属医院”行头MRI、腰穿等检查后诊为“脱髓鞘性脑病”给予“甲强龙” （500毫克5天，120毫克2天），丙球（25克5天）等药物。治疗约天后，患者病情逐渐好转，睡眠正常，记忆力恢复。共住院26天，出院时病情明显好转，记忆力稍差，为进一步诊治来我院，门诊以“脱髓鞘性脑病”收入院。患者自发病以来无发热，进食稍差，二便正常。,既往史,2002年发现“甲亢”，经放射碘治疗，2003年发现“甲减”服用“优甲乐”治疗，监测甲状腺功能正常。,查体,BP110/70mmHg 神情，语利，精神状态可，高级皮层功能大致正常。颅神经检查（-）。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常。四肢腱反射活跃（+），左侧Hoffmann(+)，双侧Babinski(-)、Chaddock(-)。感觉正常。,辅助检查（1）,外院：凝血四项正常、风湿三项（）、抗核抗体 （-）、弓形虫、风疹、单疱 、巨细胞 抗体（-） 抗心磷脂抗体 （-）。ESR（2008-10-14，外院）：23mm/h (0-20)。甲状腺抗体：（外院2008-10-18）TG-Ab 121.56 IU/ML (正常值：0-4.11),过氧化物酶抗体144.5 IU/ML (0-5.61). TSH 9.37 uIU/ml(正常值：0.27-4.2 uIU/ml) FT3 2.79pg/ml(正常值：1.8-4.6) FT4 1.53ng/dl (正常值：0.93-1.7),腰穿,腰穿（2008-10-14，外院）：压力不详，无色透明，常规：细胞数 150106/L ，白细胞0；生化：CL114 mmol/l，GLU 3.47 mmol/l，Pro31.9 mg/dl；墨汁染色 （-）；免疫球蛋：IgG 27.2mg/l (0-40)，IgA 0.993mg/l(0-20)，IgM 0.29(0-9)。腰穿（2008-11-27，本院）：压力 192mmH2O，无色透明，常规：细胞数4106/L，白细胞2106/L；生化：Pro36 mg/dl，CL119 mmol/l , GLU 47 mg/dl。,诊断、治疗及预后,桥本脑病甲强龙冲击，强的松治疗好转，正在随访,桥本脑病综述,概念（1）,1966年，Lord Brain在Lancet上报道了一例患者：男，49岁，主要表现为波动性意识障碍、幻觉 、认知功能损害和卒中样发作。既往桥本甲状腺炎辅助检查：甲功（T3T4）低于正常，血抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)和抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)明显增高；脑脊液蛋白增高。经激素和甲状腺素治疗好转。,Brain L. Hashimotos disease and en-cephalopathy. Lancet 1966 Sep 3; 2 (7462): 512-4,概念（2）,此后，有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体阳性的激素敏感的脑病，被称为桥本脑病（ Hashimotos Encephalopathy，HE ）其它称谓：桥本甲状腺炎相关脑病(encephalopathy associated with Hashimotos thyroiditis)伴有自身免疫性甲状腺炎的、对激素敏感的脑病（steroid-responsive encephalopathy associated with autoim-mune thyroiditis，SREAT),桥本脑病（HE）的流行病学,患病率：2.1/100 000截至2007年，全世界共报道175例，最大的病例报道来自梅欧医院（20例）发病年龄：9-86岁（平均45-55岁）男女比例：1:5没有家族性桥本脑病的报道可以合并其它自身免疫病（如SLE、I型糖尿病等）,HE临床表现（1）,HE临床表现（2）,HE临床表现（3）,除脑受累的表现外，还可伴有周围神经受累脱髓鞘性周围神经病臂丛神经病感觉性神经节神经病目前为止没有脊髓受累报道,HE的实验室检查血清学,可出现非特异性表现常规检查：血沉增快、C反应蛋白增高和转氨酶增高等自身免疫指标：ANA、ENA、RF可阳性,HE的实验室检查甲状腺功能,甲状腺功能TSHT3和T4,HE的实验室检查甲状腺抗体,抗甲状腺抗体抗TSH受体抗体抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)抗过氧化物酶抗体(anti-TPO)：最为特异，几乎100存在，抗过氧化物酶抗体是诊断HE所必须的，其水平与脑病的严重程度不相关;anti-TPO并不直接引起脑病，而可能是其它自身免疫过程的一种标记（marker）。,HE的腰穿结果,蛋白增高（约80%），IgG合成率增加，OB阳性。抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧化物酶抗体增高淋巴细胞轻度增多14-3-3蛋白阳性,HE的实验室检查EEG和血管造影,HE的脑电图通常表现为弥漫性慢波，可有癫痫波MRA、DSA基本正常,HE的影像学,大部分头颅MRI正常。一部分头颅MRI可有异常表现，但不具有特异性：小脑萎缩或脑萎缩皮层或皮层下病灶脑白质病变脑干病变,Figure 2. Axial T2-weighted MRI brain scan through the temporal lobes shows bilateral areas of increased signal intensity involving the mesial temporal lobes and hippocampi (arrows).,Figure 1. Sagittal T1-weighted MRI brain (without gadolinium) demonstrates a low signal intensity lesion, with localized swelling of the right mesial temporal lobe (arrow).,Fig. 2 MRI one day after admission: axial FLAIR images show widespread hyperintense signals over the left temporal and both parieto-occipital lobes in the subcortical white matter,HE病理,仅有少数活检或尸检的个案报道炎性反应：报道最多，小血管周围轻度淋巴细胞浸润，甚至形成血管周围淋巴细胞套袖；胶质增生：皮层、基底节、丘脑、海马等灰质胶质增生，白质较轻；脱髓鞘：髓鞘脱失但轴索保留,Duffey P. Hashimotos encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus. Neurology. 2003 Oct 28;61(8):1124-6.,The neuropathological features include discrete areas of emyelination (G; areas of pallor on Hematoxylin and Eosin arrowheads, H; Luxol Fast Blue staining) with relative reservation of axons (I; Bielschowsky staining). The lack of erivascular cuffs is evident in the Hematoxylin and Eosin staining (G).,HE的诊断,临床主要表现为认知功能障碍、意识障碍以及精神症状、癫痫、卒中样发作、肌阵挛和震颤等抗甲状腺抗体特别是高滴度抗TPO抗体对激素敏感，甚至有戏剧性疗效不能用其它疾病解释,鉴别诊断,甲状腺功能障碍（甲亢或甲减）本身引起的脑病CJD：脑炎：血管病：多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎：其它自身免疫病：副肿瘤综合征：代谢和中毒性脑病感染性脑病CNS血管炎,发病机制,自身免疫性疾病，支持点：伴有自身免疫性甲状腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗体，脑脊液表现激素治疗效果好,关于发病机制的两种学说（1）,自身免疫介导的CNS血管炎有学者认为，HE是复发性ADEM，自身免疫的靶点为血管内皮细胞支持点：病理可见血管周围淋巴细胞浸润支持该学说不支持点：病理淋巴细胞浸润通常较轻，且血管炎常致局灶性病灶而HE多为弥漫性脑病,关于发病机制的两种学说（2）,抗神经元自身抗体学说 假说：脑和甲状腺有相同的自身抗原，某抗体作用于其共同抗原。支持点：HE的弥漫性脑损害不支持点：部分HE患者为局灶性脑损害，没有找到抗神经元自身抗体,治疗流程,治疗,大剂量激素有效 通常静脉点滴甲强龙，口服强的松时间4月8年（平均1年），维持剂量1030mg/d丙球和血浆交换、以及免疫抑制剂均有效,预后,短期预后良好：92%治疗后好转，多数在1周内（1天到4-6周）好转；8%疗效较差；复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的