由头至脚体查

护理体格检查方法,重症医学科 高春环2014年8月,体查方法特点,操作时有条理，符合护理操作要求：由头至脚、先躯干、后四肢、最后背部使用传统方法，容易掌握：“视、触、扣、听”贯穿全过程全身检查，利于较快掌握病人的整体情况适用于护理查房：结合病史、症状体征、检验室检查等帮助护理评估,1) 先作基本观察,先观察病者之 ABC :呼吸状态, e.g. on IPPV氧气需求, e.g. 60%氧合状态, e.g. SpO2 96%心血管状态, e.g. BP 100/70, P 80 bpm, S.R.强心药状态, on adrenaline.,2) 施行 “由头至脚趾式” 体格检查,头部,1胃管,2气管插管,3口腔,4瞳孔,5头部耳朵,a) 头部,评估清醒程度拍肩膊叫唤名字,检查鼻胃管记号是否正确轻轻牵拉，检查鼻胃管是否固定好 （安全、美观）;胶布是否松脱,检查气管插管记号是否正确检查气管插管是否固定好（安全、牢固、美观）,检查口腔：清洁、气味粘膜（炎症、出血、破损）牙齿（松脱、义齿）用电筒、压舌板,检查头后枕部伤口、压疮、(特别是脑外科病人).耳朵(清洁、流液、压疮）眼睛：清洁、粘膜、眼球,检查 ICP 及头部之引流管 (如有)确保固定好确保引流管畅通,头部,GCS：glasgow coma scale,颈部,检查气管有否移位,检查颈部之导管确保敷料固定效果观察有否渗血或感染,淋巴结是否肿大,胸部,检查胸部有否触觉性震动,用听诊器去听心音 ( + / - ),肺音( + / - ),检查深静脉导管 (如有)确保固定好观察有否渗血或感染,胸部听诊、触诊,痰鸣音：即湿啰音，似在用吸管在水里吹泡胸腔积液：中至大量积液时，呼吸时患侧呼吸运动受限；触觉语颤（触觉颤动）减弱肋骨骨折：胸廓反常运动；胸痛，随呼吸运动加剧COPD：触觉语颤减弱或消失，两肺呼吸音减弱肺炎：听诊肺泡呼吸音减弱，闻及湿啰音人工气道辅助呼吸：听诊两侧肺部呼吸音对称,检查胸部伤口 (如有)确保其敷料有否固定安全、牢固观察有否渗血或感染检查胸部引流管 (如有)确保固定安全、牢固确保引流管畅通胸腔闭式引流，检查水封瓶水柱高度、是否有气泡逸出、引流液性质及量患侧卧位是否影响到病人呼吸和增加疼痛,腹部,检查有否有肠鸣音,触诊以确定腹部是否膨涨、变实或触痛、压痛、反跳痛,腹部听诊,肠鸣音:是肠蠕动的频率及程度，5-10次/分腹膜炎、肠梗阻：肠蠕动减慢甚至消失低钾血症：肠蠕动减慢意识障碍不能表达者，通过腹围、腹部外观观察结合肠鸣音评估下消化道情况,检查腹部伤口 (如有)确保其敷料有否固定好观察有否渗血或感染检查腹部引流管 (如有)确保固定好（高举平台法）确保引流管畅通,会阴,检查股部导管 (如有)确保有否固定好观察有否渗血或感染检查会阴卫生情况皮肤损伤有否失禁尿道是否有分泌物,上肢,检查皮肤温度、循环；检查有否伤口、水肿,下肢,检查双腿有否深静脉栓塞体征、坏死、紫绀、水肿、伤口,上、下肢外周血液循环观察临床护理文书规范184页,皮温皮肤颜色毛细血管充盈时间肿胀度：I 、II 、III,下肢深静脉血栓观察 临床护理文书规范184页,深静脉血栓形成三大因素1、血管内皮损伤：物理性、 化学性、生物性（外伤、 手术等）2、血液高凝状态3、血液瘀滞，如长期卧床,背部,检查背部有否有伤口有否有压疮肛周皮肤情况,小结,提供一种突出护理特点的体查方法体查内容可根据专科特点扩展体查时遵守手卫生原则,任何护理技术操作及护理措