基层糖尿病指南培训2014

,糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、血糖增高为共同特征的慢性全身性 代谢性内分泌疾病。,致病原因：遗传因素环境因素（各占50%） 致病条件：长期作用基本病理：血糖增高其他代谢紊乱主要问题：胰岛素分泌不足抵抗,什么是糖尿病？,-细胞,胰岛素,细胞膜,葡萄糖转运,介导与/或磷酸化作用,细胞内酶、蛋白质、RNA、DNA的合成,胰岛素的作用机制,Kruszynska Y, Olefsky JM. J Invest Med. 1996;44:413-428,（如：米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶）,高血糖的机理,朱门酒肉臭，路有冻死骨。,社会动荡,血中有高糖，细胞缺能量。,糖尿病,中国糖尿病的患病率20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%中国成人糖尿病总数达9240万中国糖尿病的诊断标准采用WHO 1999 标准暂不推荐HbA1c诊断糖尿病糖尿病的控制标准HbA1c控制标准定为9%或FPG11.1 mmol/L时，需启动短期胰岛素强化治疗方案，选择基础+餐时胰岛素每日1-3次注射或持续皮下胰岛素输注（CSII）或预混胰岛素每日2-3次注射。在低血糖风险方面（非糖尿病患者血糖水平2.8 mmol/L，接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平3.9 mmol/L），胰岛素和胰岛素促泌剂等口服降糖药物可引起低血糖；二甲双胍、-糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖；DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小。 “糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标，减少低血糖发生风险。”,9,我国糖尿病及糖尿病前期患病率逐年增加,2013中国2型糖尿病防治指南.Yu Xu,et al. JAMA.2013;310(9):948-958.,我国6次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总,a：城市人口糖尿病患病率，农村为1.8%；b：仅指城市人口IFG患病率，农村为1.6%；#：包括IFG(空腹血糖受损)、IGT(葡萄糖耐量异常)、IFG+IGT的总体患病率,#,#,a,b,患者比例(%),我国糖尿病患病率增加速率真的如此迅猛吗？,筛查标准不同是导致患病率不同的原因,诊断标准不同可能使患病率被低估调查方法不同可能导致患病率估计的偏差；采用自然人群OGTT试验来调查糖尿病的患病率，可能更准确的反映了我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况,2013中国2型糖尿病防治指南.Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.,兰州标准：FPG130mg/dl或/和2hPG200mg/dl或/和OGTT曲线上3点超过诊断标准；WHO 1985标准： FPG140mg/dl或/和2hPG200mg/dl；WHO 1999标准：FPG126mg/dl或/和2hPG200mg/dl；ADA标准：HbA1c6.5%或FPG126mg/dl或2hPG200mg/dl,2008年与2010年中国糖尿病流行病学调查比较如采用相同筛查标准，整体发病率较为接近,Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12)1090-1011 Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.,糖尿病前期,糖尿病,发病率,发病率,*,*为根据对应诊断标准减去HbA1c后的推算出来的数据；#为FPG切点5.6mmol/l推算出来的数据,#,我国糖尿病流行特点 1,以2型糖尿病为主,13,我国糖尿病流行特点 2,经济发达程度与糖尿病患病率有关,我国糖尿病流行特点 5,中国人肥胖不如外国人明显,15,我国糖尿病流行特点 5,餐后高血糖比例高,新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%,16,2. 老龄化：年龄每增加10岁，患病率增加68%,17,我国糖尿病流行的可能原因,3生活方式改变城市化：体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少脂肪摄入所占比例明显增加农村的劳动强度大幅减少生活节奏的加快使得人们长期处于应激环境,18,4肥胖和超重的比例增加,20072008年调查WHO诊断标准,19,5筛查方法糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需进行OGTT试验筛查,20,一. 糖尿病的诊断,依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定我国采用WHO（1999）标准理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查,21,糖代谢状态（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,22,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率6045mlmin-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,常用剂型剂量,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂,常用剂型剂量,常用剂型剂量,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,-糖苷酶抑制剂,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,一. 概述,三. 胰岛素强化治疗,新指南强调降糖外的心脑血管疾病应综合防治,2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径,中国2型糖尿病防治指南(2013年版),3. 抗血小板治疗,86,心血管风险评估,87,抗血小板治疗用法推荐,88,抗血小板治疗用法推荐,89,低血糖,低血糖诊断标准和分类,91,可能引起低血糖的药物,胰岛素磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂GLP-1受体激动剂其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险,92,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,93,低血糖可能诱因和预防对策,94,低血糖已纠正了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖对患者实施糖尿病