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手的应用解剖Appliedanatomyofthehand 一 概述Theintroductionofthehand 据资料表明 失去一只手 丧失劳动力40 失去一双手 丧失劳动力80 生活不能自理 由此可以看出 防治手的疾患 是一个重要的课题 每一个医务工作者必须正确掌握手在功能上和结构上的特点 否则很难有效地处理好手的外伤和疾病 一 手的功能1 运动器官手以腕骨 掌骨 指骨及连接为枢纽 以手内 外肌为动力 在神经系统的支配下可以完成各种精细复杂的运动 2 感觉器官手的掌侧面 特别是末节指腹有丰富的感觉神经分布 通过手的触摸 不仅可以感受痛 温度 触 压等各种刺激 而且还可辨别物体的大小 形状 质地等 即实体觉和两点间辨别觉 二 手的结构为适应功能上的需要 手的结构变得更为复杂和完善 体现在下述两点上 1 手的范围不大 占体表皮肤面积的2 但结构的种类和数目繁多 而且安排紧凑 关系复杂 因此 一旦受伤 感染时 受累结构之多是可以想象的 2 手除上述结构之外 在其周围还有脂肪组织 结缔组织等包裹 这些组织与手的功能相适应 分化出一系列结构 包括脂肪垫 筋膜 滑膜 腱鞘 韧带和腱旁组织等 它们在手统称为支持性结构 这些结构在保证手的功能和完成手的各项运动中起着必不可少的作用 二 手掌Thepalm 一 皮肤特点1 厚而坚韧 移动性小 2 从组织学上看 手掌皮肤有丰富的汗腺 但无毛囊和皮脂腺 3 皮肤的乳头层内丰富的血供和神经末梢 4 手掌皮肤上有皮纹 腕远侧横纹 相当于腕中关节线 适平腕横韧带的近侧缘 其中点深面正对掌长腱 鱼际纹 远侧端弯向掌桡侧缘 适对示指掌指关节 近侧端与腕远侧横纹中点相交其深面有正中神经通过 二 浅筋膜特点1 掌心部分较厚 形成脂肪垫 而在两鱼际处较薄 2 内有许多垂直的纤维隔 将皮肤与深筋膜紧密相连 故皮肤移动性较小 由于此特点 在外伤时不能轻易将皮肤割掉 以免缝合时困难 3 有许多细小的浅动脉 但伴行静脉较少 浅静脉和浅淋巴管吻合成网 因手掌侧握持时常受压 故手掌的血液和淋巴除正中部分流向前臂外 其余均流向手背 并经指蹼间隙与深静脉 深淋巴管相交通 4 在手尺侧小鱼际表面的浅筋膜中有一块退化的皮肌 即掌短肌 受尺神经支配 此肌收缩可使皮肤皱折 在攀援动物此肌较发达 三 深筋膜特点1 在腕前区增厚形成两条韧带 1 腕掌侧韧带 2 腕横韧带 屈肌支持带 腕管 Thecarpalcanal 腕骨沟与腕横韧带之间的间隙 内有有十二个结构通行 腕尺侧管 Theulnarcarpalcanal 位于腕横韧带与腕掌侧韧带之间 内有尺神经 动脉 静脉通过 腕桡侧管 Theradialcarpalcanal 腕横韧带分层之间 其内有桡侧腕屈肌腱 2 深筋膜在手掌中央部形成掌腱膜 thepalmaraponeurosis 特点 1 为厚而致密的腱性组织 2 由纵横交织的纤维构成 3 呈三角形 指蹼间隙Web sspaces theassociationforamina 的交通 向近侧 可通手掌深层间隙 向远侧 可随蚓状肌管通向指背 向浅层 可通手掌皮下 向背侧 可通手背皮下 当手掌指蹼处刺伤时 可引起指蹼间隙的感染 此区的脓肿可形成哑铃状 即在皮下和掌间隙层分别形成脓肿 此外 感染易可沿蚓状肌管蔓延至手背 由于手背皮肤及皮下组织疏松 故手背处肿胀明显 但检查时最疼的地方仍在掌侧 掌腱膜可因某种原因发生挛缩 治疗 早期手术切断或切除病变的掌腱膜 4 两侧与鱼际 小鱼际筋膜相延续 在鱼际的尺侧和小鱼际的桡侧向深层发出两片肌间隔 分别附于第一和第五掌骨 此即掌内 外侧隔 亦称内 外侧肌间隙 这两片肌间隔与掌的深筋膜共同将手掌深层分为三个骨筋膜鞘 肌室 内侧肌室 小鱼际鞘 有小鱼际的三块肌肉 小指屈肌腱和腱鞘及至内侧鞘小指的血管 神经 外侧肌室 鱼际鞘 有鱼际的三块肌肉 拇长屈肌腱和腱鞘及至拇指的外侧鞘血管 神经 中间肌室 中间鞘 其内主要有浅血管 神经层 8条指浅 深屈肌腱和尺侧囊 4条蚓状肌及掌间隙等 四 浅血管神经层1 掌浅弓 Thesuperficialpalmararch 组成 分支 体表投影2 正中神经 Themediannerve 肌支 1 返支 支配鱼际肌 拇收肌除外 定位 在舟骨结节远侧3cm 此处损伤时对手的功能影响很大 丧失对掌功能 2 发支至第1 2蚓状肌 皮支 分布于手掌桡侧2 3及桡侧31 2手指的皮肤 3 尺神经浅支 Thesuperficialbranchoftheulnarnerve 为皮支 分布于手掌尺侧1 3及尺侧11 2手指的皮肤 五 屈指肌腱 滑膜囊及蚓状肌层1 屈指肌腱 Thetendonsofflexordigtorum 屈指肌腱从前臂开始至手指止点 经过了腕 掌 指 在其全过程中 不同部位有不同的特点 因而断裂后处理原则也不一样 根据其构造特点和处理原则 可以把屈指肌腱分为五个区 区 指浅屈肌腱止点至指深屈肌腱止点 末节指骨底 在此区腱鞘内只有指深屈肌腱 区 指腱鞘开始至指浅屈肌腱止点 中节指骨中段 此区内 浅 深屈肌腱都包在狭长的指腱鞘内 近侧半指浅屈肌腱覆盖并包绕指深屈肌腱 远侧半指浅屈肌腱分为两股 形成腱裂孔 自此深肌腱浅出 此区肌腱损伤 处理最困难 且吻合后易粘连 区 腕横韧带远侧缘至指腱鞘 相当于掌指关节 近侧部分 肌腱包在滑膜囊内 远侧部分 2 3 4指的肌腱裸露 但肌腱侧面附有蚓状肌 这部分肌腱损伤时 较易处理 区 腕管内 由于腕管狭窄 结构较多 9条肌腱被两个滑膜囊包绕 故此区损伤时处理较困难 特别是术后粘连 区 腕横韧带近侧缘以上部分 此区内肌腱是分开的 腱周围有很多疏松的腱旁组织 故肌腱损伤时易吻合 2 滑膜囊 thesynovialbursa 特点 1 桡侧囊包绕拇长屈肌腱 由前臂至拇指末节底 并与拇指腱滑膜鞘相通 2 尺侧囊包绕指浅 深屈肌腱 包裹2 3 4指腱者远端终于掌心水平 在尺侧与小指腱滑膜鞘相通 直达末节指底 3 两囊在腕管内大多数相通 约71 4 当滑膜囊感染时 化脓性滑膜囊炎 临床表现为 手部肿胀广泛 波及手掌 小指和拇指 压痛明显 处理原则 切开引流 尺侧切口引流尺侧囊 鱼际切口引流桡侧囊 六 掌间隙 Thepalmarfasciaspace 层此层介于屈指肌腱 尺侧囊与掌骨和骨间肌筋膜之间 被掌中隔分为外侧的鱼际间隙和内侧的掌中间隙 正常时均为潜在性 内为疏松结缔组织所填充 感染积脓时才显现 1 掌中间隙 Themidpalmarspace 前界 3 4 5屈指肌腱 2 3 4蚓状肌和尺侧囊 后界 3 4 5掌骨 骨间肌及骨间掌侧筋膜 内侧界 掌内侧隔 外侧界 掌中隔 境界 掌中间隙的交通远侧 经2 3 4蚓状肌管与3 4 5指背交通 近侧 经腕管与前臂屈肌后间隙交通 此间隙的感染可由指蹼间隙或由3 4 5指腱鞘感染扩展而来 另一方面 此间隙的感染也可扩展至前臂屈肌后间隙 临床表现为掌心消失 手指微屈 活动剧痛 处理 经3 4指蹼间隙切开引流 2 鱼际间隙 Thethenarspace 前界 示指屈指肌腱 第一蚓状肌和掌中隔 后界 拇收肌及筋膜 内侧界 掌中隔 外侧界 掌外侧隔 境界 鱼际间隙的交通远侧 经第一蚓状肌管与示指背相通 近侧 为盲端 此间隙的感染可由示指腱鞘炎扩展而来 同时此间隙的感染也可经掌中隔扩展至掌中间隙 临床表现为拇指指蹼肿胀 钝圆 拇指外展位 活动剧痛 处理 经虎口处切口 七 深血管神经层此层包括掌浅弓和尺神经深支 1 掌深弓 Thedeeppalmararch 组成 分支 体表投影 2 尺神经掌深支 Thedeepbranchoftheulnarnerve 其分支均为肌支 支配小鱼际诸肌 第3 4蚓状肌 拇收肌及7块骨间肌 八 掌骨 骨间肌及拇收肌 三 手指 Thefingers 掌侧 手指掌侧的层次结构有以下特点 一 皮肤1 神经末梢和小血管比手掌皮肤更为丰富 在指腹处触觉特别灵敏 故外伤时应尽量保留 2 指掌侧有三条横纹 近侧横纹适对近节指骨的中部 中 远横纹与指关节相当 横纹的两端为指掌侧与背侧的分界标志 末节指腹的皮纹在法医学上有十分重要的意义 3 指端背侧有指甲 为指背皮肤的衍生物 二 浅筋膜1 指掌侧皮下组织聚集成球 且有垂直纤维隔将皮肤连于腱鞘 2 在指横纹处 无皮下组织 皮肤与腱鞘直接相连 故此处割伤时 应考虑肌腱是否有断裂 而刺伤时 则易引起腱鞘炎 如炎症继续发展 可导致下述结果 拇指与小指的腱鞘炎 可分别蔓延至桡侧囊与尺侧囊 中 环 小指的腱鞘炎 可扩散至掌中间隙 示指腱鞘炎 可扩散至鱼际间隙 3 手指的血管 神经位于浅筋膜内每个指均有两条指掌侧固有动脉和两条指掌侧固有神经 彼此伴行 它们行于各指掌侧与背侧交界线偏掌侧处 在指端指掌侧固有动脉的末支吻合成网 血管丰富 故指端在1cm内断指 再植时不需作血管吻合亦可存活 4 指髓间隙 thepulpspace 指髓 位于末节指骨远侧4 5的皮肤和骨膜之间 间隙的近侧端有纤维隔将指远侧横纹处的皮肤连于指深屈肌腱的末端 而间隙的两侧 前面和远侧均为坚韧的皮肤 因此使指腹处的皮肤与骨膜之间形成一指端密闭间隙 即指髓间隙 当指端感染肿胀时 密闭间隙压力增高 而压迫神经末梢和血管 可引起剧烈疼痛 如处理不及时 还可引起末节指骨缺血坏死 但末节指骨的基底部常可幸免 因基底部为单独的血供 来自关节支 在第二节指骨时已发出 处理 早期在指端侧方切开减压 不是切开引流 三 指腱鞘 Thetendonsheath 指腱鞘为包围在屈指浅 深肌腱表面的鞘管 由两层组织构成 外层为腱纤维鞘 内层为腱滑膜鞘 1 腱纤维鞘 thefibroustendonsheath 由手指深筋膜增厚形成 在关节处较薄 对肌腱起约束 支持和滑车的作用 2 腱滑膜鞘 thesyn