产科催产素在剖宫产术中的合理应用.ppt

围术期催产素的合理使用 四川大学附属医院 华西医院华西第二医院口腔医院附四院 职业病防治院 华西临床医学院 提纲 理论知识 目前临床上催产素使用过量的现象很常见 这种过量是有害的 新近提出的催产素的使用方法 催产素是促进子宫收缩 减少产后出血的一线药是美国FDA批准的 唯一可用于存活胎儿引产的子宫收缩剂以前一直认为是安全的 无害的 VicentduVigneaud合成催产素 获1955年诺贝尔化学奖 VicentduVigneaud 外源性催产素 催产素的产生 内源性 下丘脑视上核及室旁核N细胞合成 垂体后叶贮存释放 催产素 血管加压素 催产素受体 有利于乳汁的排出 子宫平滑肌 机理经PLC 细胞内Ca2 起作用部位子宫体VS子宫颈激素水平雌激素增加子宫对催产素的敏感性孕激素降低敏感性孕期非孕期及早 中孕期作用弱妊娠末期尤其在分娩期作用强时效iv 即刻起效 半衰期3 10minim 2 3min 维持0 5h 心血管系统 低血压 心动过速以及冠状动脉收缩 M C Svanstro m etal SignsofmyocardialischaemiaafterinjectionofOxytocin arandomizeddouble blindcomparisonofoxytocinandmethylergometrineduringCaesareansectionBrJAnaesth2008 100 683 9 静推10IU催产素 0 2mg麦角 心率 血压 ST段改变 静推10IU催产素 0 2mg麦角 造成心血管副作用的原因 直接作用于大血管 降低血管阻力 导致低血压和心动过速催产素与心肌催产素受体结合 可直接影响房室传导以及心肌细胞复极 导致心动过速 肾脏 一般剂量对肾脏无影响大剂量 严重者发生水中毒 肺水肿 惊厥 昏迷甚至引起死亡 加压素V2受体 抗利尿作用 低钠血症 催产素受体 催产素在剖宫产的应用现状 美国妇产科医师学会 ACOG 10 40IU L加拿大妇产科医师协会 SOGC 5 20IU英国国家处方集 BNF 5 10IU1997 1999年 英国报道了2例孕产妇死亡与静脉推注10IU催产素引起的心血管系统并发症有关 ThomasTA CooperGM Anaesthesia In LewisG ed WhyMothersDie TheCo dentialEnquiriesintoMaternalDeathsintheUnitedKingdom1997 1999 London RCOGPress 2001 10IU肌内注射或5IU稀释后静脉滴注维持 10 20IU 500ml 以250ml h 约80mU min 产科麻醉教材 Chestnut s产科麻醉学 4thed 2007 Chestnut Polley Tsen Wong 静脉给予催产素0 2IU min 即10IU 500mL 10mL min 持续几分钟直至子宫收缩良好维持剂量可降到1 2mL minShniderandLevinson产科麻醉学 4thed 2002 胎儿娩出就开始输催产素 20 40IU L 产科教材 产科学 5thed 2007 Gabbe Simpson Niebyl Galan没有明确提及剖宫产的催产素剂量 只是提及20 40IUWilliams产科学 201020IU L10ml min 维持1 2ml min 催产素在产科的应用现状 目前剖宫产中催产素的使用无统一标准美国产科赔付中大约50 与催产素有关FDA把催产素放入黑匣子处方安全药师协会 ISMP 近期将催产素列入13种高警戒药物 ClarkSLetal Reducingobstetriclitigationthroughalterationsinpracticepatterns experiencewith189closedclaims ObstetGynecol2008 112 1279 83 Formweb FDAblackboxwarnings 2003accessed5 10 10 InstituteforSafeMedicalPractices Highalertmedications 2010 accessed1 11 10 5IU催产素 1IU min 天花板效应 5IU 10U 15U 20U 手术前后Hct变化 估计出血量 子宫收缩度 催产素使用过量了吗 0 5 3IU对多数择期剖宫产足够了大剂量使用催产素 可能使额外催产素的使用量增加 导致产后大出血 原因可能是催产素受体对催产素的敏感性减弱或丧失 ButwickAJ etal MinimumeffectivebolusdoseofoxytocinduringelectiveCaesareandelivery BrJAnaesth2010 104 338 43 催产素使用过量了 低血压的发生率 需要额外催产素 ChristopherRobinson etal AmJObstetGynecol2003 188 497 502 催产素介导的的催产素受体敏感性降低 但其他子宫收缩剂不受此影响 怎样减少催产素造成的副作用 细胞对催产素反应率 对PGF2a反应率 择期剖宫产催产素ED90 0 35IU 给药时间大于30秒 孕末期 催产素受体数量 敏感性达高峰 是早孕的12倍催产素受体的mRNA增加到非孕期的120倍产程停滞的孕妇行剖宫产ED90 2 99IU 1mL 5秒 引产失败催产素受体减少宫口扩张到7cm时催产素受体减少到早孕的2倍 催产素使用过量了 CarvalhoJC etal ObstetGynecol2004 104 1005 10 BalkiM etal ObstetGynecol2006 107 45 50 怎样减少催产素造成的副作用 静推2IU 5IU SartainJB etal Intravenousoxytocinbolusof2unitsissuperiorto5unitsduringelectiveCaesareansection BrJAnaesth2008 101 822 6 HR改变 MAP改变 5IU 2IU 5IU催产素滴注 推注 ThomasJS etal Haemodynamiceffectsofoxytocingivenasi v bolusorinfusiononwomenundergoingCaesareansection BrJAnaesth2007 98 116 9 推注 滴注 MAP PR 怎样减少催产素造成的副作用 剖宫产中宫缩剂的使用方法5个 3 的原则 3IU静脉负荷剂量 注射时间 15秒 3min后进行评估 3IU补救剂量总共给3次 初始剂量 2次补救剂量 3IU h催产素维持 30IU L 100mL h X8h如果效不佳 选择其他3种药物 麦角新碱 卡前列素 米索前列醇 Lawrenc