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第三章社区卫生服务需求评价与社区诊断 中山大学公共卫生学院陈少贤教授 CHS需求评价与诊断 2 2 本章内容 第一节概述第二节需求评价的基本类型和主要内容第三节需求评价的步骤第四节需求评价技术第五节社区诊断 第一节概述 CHS需求评价与诊断 4 4 一 基本概念 一 卫生服务需求 消费者在一定时期内 一定的价格条件下 愿意并且能够购买某种物品的数量称为需求 在实际工作中 卫生服务的需求是指消费者实际利用卫生服务的数量 人类为了生存和发展 需要消费各种物品 这些物品可以分为自由物品和经济物品两大类 数量富有 不需要花费任何代价就能自由取得的物品称为自由物品 如空气 海水等 对于数量稀缺 需要通过劳动和其他代价才能取得的物品称为经济物品 经济物品都具有一定的价格 不同时期经济物品的价格水平有所不同 CHS需求评价与诊断 5 5 需求的形成必须具备两个条件 一是消费者的购买愿望 二是消费者的支付能力 如果只有购买愿望 没有支付能力 或者虽然有支付能力 但没有购买愿望 都不能构成消费者对于某种物品的购买需求 由于消费者总会存在这样和那样的健康问题 因此就会产生利用卫生服务的愿望 如果消费者同时具有支付卫生服务的能力 就会构成对卫生服务的需求 CHS需求评价与诊断 6 6 二 卫生服务需要 卫生服务需要是从消费者的健康状况出发 在不考虑实际支付能力的情况下 由医学专业人员判断消费者是否应该获得卫生服务及获得卫生服务的合理数量 广义的卫生服务需要包括由消费者个体认识到的需要和由医学专家判断的需要 卫生服务需要和卫生服务需求是两个既紧密关联 但又完全不同的概念 两者有时一致 有时不一致 CHS需求评价与诊断 7 7 三 卫生服务供给 卫生服务供给是指卫生服务提供者在一定时期内 在一定价格或成本消耗水平上 愿意且能够提供的卫生服务的数量 卫生服务的有效供给应同时具备上述两个条件 一是有提供卫生服务的愿望 二是有提供卫生服务的能力 CHS需求评价与诊断 8 8 四 卫生服务需求的弹性 价格弹性 是指一种商品 卫生服务 的需求数量对应其价格变动的反应程度 一般简称为需求弹性 收入弹性 是指卫生服务的需求量对消费者收入变动的反应程度 交叉弹性 卫生服务的交叉弹性是指两种不同卫生服务之间 当其中一种商品价格发生变化时 另一种商品需求量因此而发生变化的程度 CHS需求评价与诊断 9 9 二 卫生服务需求的影响因素 一 经济因素 卫生服务需求受到卫生服务的价格 替代服务的价格 对未来服务供应情况的预期 以及货币的储蓄等因素的影响 1 卫生服务价格 卫生服务的价格越高 需求量就越少 反之 价格越低 需求量就越多 2 需求者的收入 当需求者的收入水平改变时 他们的购买能力就会改变 收入越高 消费者的购买能力越大 对卫生服务的需求就越大 反之亦然 CHS需求评价与诊断 10 10 3 主观偏好 即消费者对各类卫生服务的主观评价 如不同的人群对于中医疗效的看法就不一样 由此会产生不同的需求 但是 这种偏好也会随着时间的变化改变 4 互补和替代服务 一般说来 卫生服务的需求量与其替代品的价格呈正向变动 如 维生素A缺乏症的病人 当富含维生素A的食品价格升高 消费者会更多的使用维生素A药品 卫生服务的消费就会增加 卫生服务需求与互补服务呈反向关系 互补服务的价格上升 对卫生服务的需求量就会降低 CHS需求评价与诊断 11 11 5 对未来物品供应情况的预期 如果消费者预期到未来的卫生服务市场医疗费用将会上升 他们将会增加对现在的卫生服务的需求 把该治的病都治疗了 甚至还要多开一些储备的药品 6 货币的储蓄 同样收入的消费者 储蓄多了 就会降低其购买力 需求就会相应下降 反之亦然 CHS需求评价与诊断 12 12 二 人口文化社会因素 1 人口构成 在其他因素不变的情况下 人口数量的增加 必然会增加对卫生服务的需求 老年人口比例的增加也会增加对卫生服务的需求 但是 老年人的收入水平一般都比较低 他们虽然有利用卫生服务的愿望 但往往缺乏相应的购买力 2 性别 性别对卫生服务需求的影响是不确定性因素 有些危险性和有职业毒害的工作多数是由男性承担 所以女性遭受生产性灾害和职业病的机会就较少 但从女性的生理特点来看 生儿育女也要增加卫生服务的需求 CHS需求评价与诊断 13 13 3 婚姻状况 婚姻状况也影响对卫生服务的需求 有关的研究表明 独身 离婚者比婚姻正常的人对卫生服务的需求就有可能增加 4 学校教育年限 学校教育年限的长短对于卫生服务需求的影响存在二种不同的情况 受教育较多的人 由于他们所具备的知识较多 因此就会增加对卫生服务的需求 但在有些情况下 由于他们掌握了较多的卫生方面的知识 就可以实行自我治疗和保健 从而减少对卫生服务的需求 CHS需求评价与诊断 14 14 三 健康状况 卫生服务的需求来自于最基本的健康需求 健康不好的人需要利用卫生服务来增进健康 减少生命损失 当然 有些人患了病自己并不知道 有些人即使知道了自己患病也不去就医 这些情况并不构成对卫生服务的需求 CHS需求评价与诊断 15 15 四 时间价值 时间价值也是对卫生服务需求的一个很重要的影响因素 由于时间是有限的 消费者的时间可以认为是对卫生服务的投入 疾病时间具有机会成本的性质 在免费和基本免费的医疗体制下 对于消费者来说 货币的价值越低 时间成本所占比例就越大 CHS需求评价与诊断 16 16 五 卫生服务提供者 在卫生服务方面 消费者对卫生服务的消费是由医生决定的 医生在为消费者提供卫生服务时 不仅考虑他们的消费价值 也会考虑自己的经济利益 因此就有可能会主要考虑自我利益而做出有关的卫生服务决策 同时 卫生服务提供者的态度 知识 技能等也会对消费者的需求产生重要的影响 CHS需求评价与诊断 17 17 六 医疗保险 医疗保险管理 运行和补偿机制不同 对于卫生服务需求的影响是不同的 在一定的条件下 如卫生服务的补偿机制为按服务项目和服务量计算时 可以诱导消费者更多地消费某些卫生服务 产生诱导需求的现象 在有些情况下 如卫生服务的补偿机制为按人头预付时 提供者就会尽量少地为消费者提供服务 产生服务不足的现象 CHS需求评价与诊断 18 三 卫生服务供给的影响因素 卫生服务需求水平和医疗保障制度卫生服务的价格和成本卫生技术人员的数量 素质及结构卫生服务机构的技术水平 设备和设施条件卫生服务模式和服务方式卫生服务的管理水平 CHS需求评价与诊断 19 19 四 卫生服务的需求评价 需求评价是社区卫生工作者运用社会学 人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察 发现问题 通过实施卫生干预措施 充分利用社区现有的卫生资源来解决社区的主要卫生问题的过程 CHS需求评价与诊断 20 20 需求评价的目的与意义 卫生服务需求是制定卫生政策 合理配置卫生资源的重要依据 要想提供良好的社区卫生服务 首先要有一个正确完整的社区卫生服务需求的评价 以了解社区的健康问题及其居民对卫生服务的需求 从而可以制定出有效的卫生服务计划 在开展需求评价之前 必须要掌握大量的资料 包括生命统计 健康问题 卫生服务利用情况等 通过这些资料可以寻找出影响健康的主要卫生问题及其原因 描绘出社区健康状况并且定出优先的处理顺序 CHS需求评价与诊断 21 21 需求评价的目的主要包括 发现社区存在哪些问题 社区内居民有什么需要和需求 在社区存在的诸多问题中确定哪些是需要优先要解决的问题 为将要实施的社区卫生服务项目提供资料 为社区内开展的其他工作奠定基础 动员和争取社区各方面的力量参与社区卫生服务项目等 第二节需求评价的基本类型与主要内容 CHS需求评价与诊断 23 23 一 卫生服务需求的类型 在开展社区卫生服务时 首先要搞清社区卫生服务的需求类型 因为不同类型的需求 其重要性和紧迫性不同 应区别对待 CHS需求评价与诊断 24 24 一 规范性需求 即根据有关的政策或站在学术的角度所提出的要求 在进行项目规划时 只要按照这些要求执行就可以了 而不需要重新评价居民的需求 如食品卫生法规定 必须对食品从业人员进行定期的体检 扩大计划免疫规定的儿童必须接种四苗防六病 政府要求的按每千人口设立的床位数 医生数等都是属于规范性需求的范畴 规范性需求的优点是为项目提供了明确的目标 其缺点是需求的水平是随着知识 技术和价值的变化而变化的 并不是一成不变的 此外 规范性需求的实施必须要有经济上的支持 才能使该需求落到实处 CHS需求评价与诊断 25 25 二 表达性需求 即实际情况所显示的需求 它可以用 是否达到 来表示 需要搞清的是这种需求是顾客本身所产生的 还是专家认为的 即真正的需求是什么 有多大 如 现场考察发现某地区儿科门诊经常人满为患 表明该地居民对儿科医疗服务有需求 本方法的优点是强调顾客的实际需要和环境 缺点是忽视整体社区水平上的需要 CHS需求评价与诊断 26 26 三 比较性需求 即由条件相似的单位或地区相比较后所产生的需求 如 甲乙两个医院级别相同 甲院购置CT并取得了良好的效益 乙院在相比之下也产生了购置CT的需求 CHS需求评价与诊断 27 27 四 感受性需求 如 通过问询调查得知 居民认为医院应开设24小时服务 增加家庭病床服务 增加社区康复服务等 CHS需求评价与诊断 28 28 传统上 以规范性需求的重要性和紧迫性最为强烈 其次是表达性和比较性需求 而感受性需求的重要性和紧迫性最弱 通常 规范性需求是容易识别的 而感受性需求最难识别 但感受性需求对占领服务市场来说 却具有重要的价值 卫生服务提供者除了贯彻执行规范性需求外 还应善于并经常性地评价居民的表达性 比较性和感受性需求 CHS需求评价与诊断 29 29 二 需求评价的主要内容 社区卫生服务需求评价的内容 对不同地区和层次的居民来说 是有差异的 但通常应包括以下几个主要方面 CHS需求评价与诊断 30 30 一 明确社区的健康问题 采用描述流行病学的方法 通过问卷调查和与居民 医生 管理者等座谈的方式 调查当地居民中存在的传染性疾病和慢性非传染性疾病的病种 及其各病种的发病率 患病率 死亡率等问题 同时 明确不同人群 不同地区 不同时间上述疾病的分布状况和严重程度等 此外 要明确社区的环境状况 包括自然环境和人为社会环境 如安全饮用水的普及情况 环境污染情况 家庭居住环境 以及各种学习环境等 人文社会环境如经济水平 教育水平 家庭结构与功能 社区的休闲环境等 CHS需求评价与诊断 31 31 二 确定应优先解决的社区卫生问题 一个社区或一个人群在一定时期内所面临的卫生问题往往是众多的 卫生服务的供方由于卫生资源的限制 不可能面面俱到解决所有的卫生问题 为此 必须根据一定的原则来明确某些优先的问题 对其施加必要的干预措施 以达到预期目标 CHS需求评价与诊断 32 32 三 明确目标人群有关特征 对优先问题所涉及的人群 应采用相应的流行病学 社会学 人类学和统计学方法 对其社会 经济 人口等方面的特征进行详尽的描述和分析 以期明确重点或高危目标人群 为干预提供必要的依据 同时要收集社区人口学资料 如人口数量与结构 出生与死亡情况等 社区健康状况 如人口的自然增长趋势 死亡率 死亡原因构成 发病率 患病率等 人群的主要危险因素 如吸烟 饮酒 社区人群的健康信念 求医行为等 CHS需求评价与诊断 33 33 四 查明目标人群健康问题的影响因素 掌握目标人群的主要危险因素明确社区的环境状况 自然 社会搞清病因的类型 CHS需求评价与诊断 34 34 五 明确社区可供利用的资源 1 经济资源 指社区整体的经济状况 公共设施 产业结构 交通状况等 这些资源的丰富程度与分布 直接影响到卫生保健服务的提供和利用 2 机构性资源 包括医疗保健机构 社会福利机构 社会慈善机构 文化教育机构 社会团体如工会 协会等 对于这些机构的功能及其居民的可用性和可及性的掌握 有助于社区卫生服务的连续性与协调性发展 3 人力资源 包括各类医务人员 卫生相关人员 如行政人员 居民委员会人员 宗教人员等 这些人员都是社区卫生服务的有效资源 CHS需求评价与诊断 35 35 4 社区动员的潜力 社区动员潜力是指社区内可动员来为医疗卫生保健服务的所有人 财 物 信息 技术等资源 包括居民的社区意识 社区组织的活动 社区居民对卫生事业的关心程度 社区人口的素质与经济能力等 5 争取有关组织和机构的支持 社区卫生服务工作不仅是卫生部门的事 它应是全社会的责任 卫生工作者应善于开发领导层 积极争取社区有关组织和机构的理解与支持 建立必要的机制 使 健康为人人 人人为健康 的目标成为现实 第三节需求评价的步骤 CHS需求评价与诊断 37 37 一 问题分析 问题分析是一种系统的解决问题的过程 问题分析是需求评价的第一步 任何一项工作的开展 都是从问题开始的 问题分析所关注的只是问题的本身 而不是解决问题的办法 只有搞清了问题的实质 才能着手解决问题 在执行项目之前 首先要搞清楚以下情况 CHS需求评价与诊断 38 38 1 问题是什么 即找到工作应该解决的靶子 2 这些问题的特征是什么 即搞清问题的特点 结构等 便于对其进行细分 3 这些问题的分布和范围如何 即查明问题的涉及面和分布特点 4 问题的危害是什么 即明确问题的危害性及其程度等 CHS需求评价与诊断 39 39 5 谁认为这是个问题 是专家 政府 还是居民 即搞清问题的解决是基于需要 还是基于需求的 因为 同一问题 不同的人对其的看法往往是不同的 有时甚至是完全相反的 6 问题的原因是什么 即查明问题的主要原因和影响因素 等等 CHS需求评价与诊断 40 40 问题的类型 根据以往的研究 我们可以将问题按照其结构的不同 划分为两类 一类是偏离的问题 即表现的绩效过去曾符合 应当的绩效 的水准 然后不再如此 二是自始的问题 即表现的绩效始终就没有达到 应当的绩效 所期望的水准 CHS需求评价与诊断 41 41 问题的描述 1 定义问题 即明确问题的性质 表述问题的术语等 2 从四个层面来封问题加以描述 即分别从问题确认 问题的发生地点 问题发生的时间 以及问题的广度等方面来解释问题 3 在上述的四个方面收集有关酌资料 以便分析可能的原因 4 采用相应的方法来证实问题的原因 CHS需求评价与诊断 42 42 二 社区现场的定性考察 1 访问社区负责人和医务人员 了解社区的主要健康问题 2 查阅各种相关资料 如文献记录 卫生统计资料 医院病历 人口普查资料 3 利用各种普查和周期性健康体检资料 获得该社区的营养状况 基础卫生保健 疾病和死亡资料等 CHS需求评价与诊断 43 43 三 收集资料 资料的收集是进行社区卫生诊断的基础 只有在完整 可靠的信息基础上才能发现社区存在的问题 做出正确的诊断 一般来讲 首先在现有的资料中寻找自己需要的信息 在充分利用现有资料的基础上 如果还不能得到所需要的信息 那么就要开展专题调查 CHS需求评价与诊断 44 44 收集的资料类型和范围 主要视研究目的与类型确定 既可有定性资料 也可有定量资料 既可是一般人口学特征的资料 也可是特殊问题的资料 所搜集的资料必须既能够应用于需求评价 又能够解释与健康状况目标有关的一些问题 并且能够为制定卫生工作计划提供参考依据 CHS需求评价与诊断 45 45 一般在收集资料前 要明确几个问题 1 需要什么样的信息 2 从现有的资料中是否能够得到这些信息 3 调查的对象是谁 4 应该到什么地方去调查 5 用什么方法去调查 6 可能的结果是什么 7 所得的结果有什么用 等等 CHS需求评价与诊断 46 46 资料收集的内容 为开展社区卫生服务而进行的卫生需求评价常常需要了解以下几方面的信息 1 社区健康状况资料 如死亡率 病残率 疾病别发病率 患病率和总的发病率 CHS需求评价与诊断 47 47 2 反映卫生机构的资料 1 卫生服务利用资料 从医院获得的资料 包括就诊人数 住院人数等 从病人调查中获得的资料 从居民调查中获得的资料 等等 2 卫生服务设施与管理情况 包括病床数 社区卫生服务站等资料 人力资料 包括医生 护士 牙科医生及其他人员数等 CHS需求评价与诊断 48 48 3 医院成本 诊断治疗和护理成本 工资 医疗补助等 4 生活方式资料 生活方式的主要内容包括滥用药物 不合理营养 缺乏自我保健意识 生活空间的限制等 5 有关人口学信息 包括社区的人口数 性别 年龄结构 职业特点 民族 文化程度 重点人群和高危人群的特征 CHS需求评价与诊断 49 49 6 社会和经济指标资料 包括收人 财产 就业 生活环境 文化水平 生活秩序 业余文化生活等 7 社区背景信息 如地理位置 地形 地貌 自然资源 经济状况 风俗习惯以及交通通讯等 社区内的政府机构 民间团体和学校 幼儿园等分布情况 CHS需求评价与诊断 50 50 资料的来源 资料的来源有两种 一是利用现有的资料 二是利用专项调查的资料 现有的资料主要包括各个部门和系统的常规报表 如卫生系统的疾病统计资料 病例档案以及公安部门的人口资料和统计部门的经济资料等等 现有资料来源渠道通常有 卫生部门 统计部门 医学院校 医疗机构 地方政府的计划部门以及相关组织 如世界卫生组织 世界银行 联合国儿童基金会 联合国开发署等 CHS需求评价与诊断 51 51 四 出示初步的研究结果 将所收集的资料进行整理与分析 针对不同人群 决策者 公众 专业人员 机构等 的需求 通过多种途径与方式 将初步结果展示或反馈 这样做的主要目的是引起人们对问题的关注 同时可以进一步拓宽问题的范围和加深对问题的认识 CHS需求评价与诊断 52 52 五 决定优先解决的问题 一个社区或一个人群 在同一时期所面临的卫生问题往往是众多的 研究者必须根据以下原则 从中决定优先解决的问题 只有这样才能集中资源和精力达到预期的目标 CHS需求评价与诊断 53 53 一 普遍性即所确定的优先要解决的卫生问题在社区的人群中普遍存在 而不仅仅局限于某一区域或人群 通常是以某种卫生问题发生频率的高低来表示 如使用某种疾病的发病率和患病率的高低来表示 CHS需求评价与诊断 54 54 二 严重性即该卫生问题对社区内居民的健康状况影响很大 所造成的后果较为严重 如 慢性病所致的生活自理能力丧失 生活质量下降 家庭负担过重 某种传染病所致的终生残疾等等 CHS需求评价与诊断 55 55 三 紧迫性即该卫生问题已经引起了政府的强烈关注 国家出台了相应的政策 要求必须在近期内解决的问题 如 对儿童进行脊髓灰质炎疫苗的强化免疫 CHS需求评价与诊断 56 56 四 可干预性即该卫生问题能够通过某些特定的措施或活动加以解决或改善 如 通过宣传教育和定期为居民测量血压 可以改变社区内居民的不良生活习惯和治疗高血压病人 以达到控制高血压病和减低心脑血管疾病发生率的目的 CHS需求评价与诊断 57 57 五 效益性即在相对固定的资源条件下 解决该卫生问题所取得的社会效益与经济效益均最佳 也就是具有较高的成本效益 如 给新生儿接种乙肝疫苗可以预防乙型肝炎的发生 减低乙肝的发病率 这一干预措施被公认为是具有较高成本效益的 CHS需求评价与诊断 58 58 六 文献综述 在确定了社区内解决的卫生问题后 就应该对该卫生问题进行全面地了解 重要的方法之一 就是对该卫生问题进行文献综述 常见的文献可分为书面文献 统计文献和图像文献等三大类 CHS需求评价与诊断 59 59 综述文献的主要目的有 1 了解所研究的卫生问题的历史 现状与发展趋势 为需求评价提供背景信息 2 寻找可借鉴的研究方法 3 对研究对象有一般的了解 有助于观察和访谈 4 有助于了解该卫生问题的全貌 CHS需求评价与诊断 60 60 七 目标人群的描述 对目标人群特征 如人口学特征 所处环境等 进行详尽的归类与描述 一方面可为今后的干预实施提供线索与资料 同时也可比较不同特征人群的需求和干预效果等 CHS需求评价与诊断 61 61 八 综合分析卫生问题的原因 要想解决某一卫生问题 知道问题是什么是一个前提 但光知道问题 不了解问题的原因 同样也解决不了问题 必须采用相应的方法 来对卫生问题的原因进行全面 综合的分析 明确哪些因素是必需的 哪些是辅助的 只有明确了问题的真正原因 才能真正的解决问题 常用的原因分析方法有原因树法和鱼骨图法 CHS需求评价与诊断 62 62 九 社区资源的有效利用 除通过各种渠道筹集必需的资源外 要注重对社区已有资源的开发利用 充分提高其使用效率 除通过各种渠道筹集必需的资源外 更为重要的是 要注重对社区已有资源的开发利用 充分提高其使用效率 可采取重新配置或优化管理程序等方法来达到这一目的 第四节社区诊断 CHS需求评价与诊断 64 64 一 社区诊断的概念 社区诊断亦称社区评价 是研究在特定时间与特定范围内人群中的健康状况 以及疾病与有关变量 影响健康的因素 的关系 为卫生决策 干预 和计划管理提供依据 社区诊断是开展社区卫生服务非常重要的工作环节 CHS需求评价与诊断 65 社区诊断的目的 确定社区的主要公共卫生问题和居民健康问题 了解社区居民对卫生服务的需求及利用 卫生问题的原因与影响因素分析 了解社区卫生服务供给能力 确定社区综合防治的健康优先问题与重点干预人群 唯社区综合防治效果评价提供基线数据 并评价卫生计划的执行情况 CHS需求评价与诊断 66 66 社区诊断的内容分类 社会诊断流行病学诊断行为与环境诊断教育与组织诊断管理与政策诊断 CHS需求评价与诊断 67 67 一 社会诊断 主要评估 社区特点 包括社区类型 地理情况等人口学特征 静态人口 动态人口社会经济状况 人均收入 医疗支付方式等 CHS需求评价与诊断 68 68 二 流行病学诊断 各种人群 各类疾病和其他原因的死亡率等人口动力学角度分析人群的主要健康问题及分布特征 人均期望寿命等居民疾