eg血栓弹力图在骨科围术期的应用.ppt

TEG 血栓弹力图 监测凝血全貌 评估血栓及出血风险 常规凝血检测难以评估凝血状态全貌 2 血小板 纤维蛋白凝块强度 凝固时间凝血因子 纤溶酶血凝块稳定性血凝块溶解 TEG 反映凝血 纤溶全过程 时间 min 探针旋转振幅 mm TEG反映了除了血管内皮因素之外 从凝血到纤溶的整个凝血过程 参数r 凝血状况 凝血成分 低凝 高凝 功能紊乱 凝血因子 纤维蛋白原 血小板聚集功能 纤维蛋白溶解 TEG参数 R 反应时间 R反应时间是从凝血的一开始 到开始形成纤维蛋白的时间 表现了凝血酶等凝血因子充分激活 纤维蛋白生成所需的时间 从凝血的一开始 到第一块纤维蛋白凝块形成 描记图幅度达2mm 所需的时间 min R值延长 使用抗凝剂 凝血因子缺乏R值缩短 血液呈高凝状态 TEG参数 K值和Angle 值 血块形成速率 K值从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用 即血凝块形成的速率 K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响 抗凝剂可延长K值 角纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角 角与K值都是反映血凝块聚合的速率 当凝血处于重度低凝状态时 血块幅度达不到20mm 此时K值无法确定 因此 角比K值更有价值 影响 角的因素与K值相同 见上 TEG参数 MA 最大血块强度 MA值MA 最大振幅 是纤维蛋白和血小板通过GPIIb IIIa受体结合 表现了纤维蛋白 血小板凝块的最大强度 由于GPIIb IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需 使用GPIIb IIIa血小板抑制剂 Reopro 可使MA显示为线性 MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响 其中血小板的作用 约占80 要比纤维蛋白原 约占20 大 血小板质量或数量的异常都会影响到MA值MA减小 出血 血液稀释 凝血因子消耗 血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大 动静脉血栓 高凝状态 TEG参数 LY30与EPL值 纤溶指标 LY30最大振幅后30分钟的振幅衰减率 这表现了血液溶解的程度若LY30 7 5 提示纤溶亢进 9 10 案例1 LY30 0 0R 15 8MA 74 6Angle 55 1 出血风险低凝血因子功能 11 案例2 LY30 0R 6 8MA 39 0Angle 54 5 出血风险低血小板功能 12 案例3 LY30 3 1R 4 4MA 76 1Angle 76 7 血栓风险血小板功能亢进 13 案例4 LY30 0R 5 2MA 60 0Angle 69 5 正常 14 案例5 LY30 0 0R 2 2MA 75 1Angle 78 2 凝血因子和血小板功能均亢进 15 案例6 LY30 66 5R 4 6MA 47 0Angle 62 5 原发性纤溶亢进 16 TEG能做什么 目前TEG实验种类和主要用途 17 TEG能做什么 目前TEG实验种类和主要用途 TEG常规检测图形介绍 正常图形与异常图形 19 TEG能做什么 目前TEG实验种类和主要用途 TEG能做什么 肝素酶杯测试 20 绿色 高岭土 肝素酶 KH 黑色 高岭土 K R时间KH K提示血样本中没有肝素存在 R时间KH K提示血样本中有肝素存在 21 TEG能做什么 目前TEG实验种类和主要用途 氯吡格雷 波立维 泰嘉 反应具有个体差异性 血栓 出血 544位患者对氯吡格雷的不同反应性 23 TEG血小板图检测原理 ADP Adenosinediphosphate 检测ADP抑制剂氯吡格雷 波立维 普拉格雷 Effient 噻氯吡啶 Ticlid AA ArachidonicAcid 检测COX 1 环氧酶 抑制剂阿司匹林Full ADP AA 血小板功能 TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例 术前准备 63岁患者 稳定性心绞痛 肝硬化拟行颈动脉内膜切除术术前诊断血友病PT13 7S 纤维蛋白原水平240mg dl APTT延长 68 5S 血小板计数100K 103 mm3 术前给予VIII因子及冷凝蛋白质后检测TEG 24 JournalofClinicalAnesthesia15 366 370 2003 TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例 术前准备 25 提示R值仍然延长 K值也稍微延长 MA和a角度均偏低 提示该患者凝血功能仍未达到正常水平 遂再次给予冷凝蛋白质 复查TEG 根据MAADP的值 预估停药时间 目前2011年ACCF AHA 推荐CABG术前停抗血小板药物5天 2012年发表在美国 Circulation Cardiovascularinterventions 杂志的文章 由美国sina中心 Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数 研究发现按照此种停药方法 不会增加患者术后出血量 同时减少了患者等待手术的时间平均为2 7天 相比指南的5天减少了近50 26 CircCardiovascInterv2012 5 261 269 原发性纤溶亢进案例一TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因 术后30min监测TEG 提示纤溶亢进 27 后续给予传统凝血检测 除D 二聚体升高外 其它凝血指标无异常 给予抗纤溶治疗 AnaesthIntensiveCare 2000Feb 28 1 77 81 原发性纤溶亢进案例一TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因 3h后监测TEG 提示患者仍处于低凝状态 但纤溶恢复正常 28 5h后 TEG恢复正常 AnaesthIntensiveCare 2000Feb 28 1 77 81 原发性纤溶亢进案例二 车祸伤后持续性胸腹部出血的患者 进入急诊ICU前给予700ml的晶体液 入院后立即给予TEG检测 进入急诊后12min内出结果 29 原发性纤溶亢进 ISBTScienceSeries 2007 2 159 167 原发性纤溶亢进案例二 给予2g氨甲环酸后 同时给予输血 再次行TEG 30 ISBTScienceSeries 2007 2 159 167 凝血功能恢复正常 TEG 指导凝血诊断和血制品应用 32 严重创伤出血处理的欧洲指南 2013年 监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT APTT 纤维蛋白原和血小板计数 1C 推荐应用血液粘弹性检测方法 血栓弹力图 评估凝血病的特征和指导止血治疗 1C PT APTT只能检测凝血初级阶段 反映4 凝血酶的产生 因此凝血功能异常而常规检测可能正常与常规检测相比 血栓弹力图检测时间缩短30 60分钟 快速TEG检测时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响 预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1 5一2 0g L 应输注纤维蛋白原或冷沉淀 1C TEG指导临床用血指南 严重创伤 案例 手术原因出血 TEG显示 血小板功能正常 排除抗血小板药物引起出血凝血因子功能正常 无肝素残留 排除由于凝血因子缺乏或肝素残留引起出血 未见明显纤溶亢进 排除纤溶亢进引起出血 排除vWF因子缺乏后 考虑为外科原因出血 案例一 患者 女性 65岁诊断 腹腔肿物待查手术 腹腔肿物 肝癌 切除术后2天 临床症状 手术切口处出血 TEG检测结论 肝素残留拟行治疗 鱼精蛋白中和 患者 男性 37岁诊断 粘液瘤手术 粘液瘤术后4天 临床症状 手术切口处持续性出血 TEG检测结论 肝素残留或凝血因子缺乏拟行检测 TEG肝素酶杯检测 案例二 TEG