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附件2 卫生安全评价报告（格式）产品名称剂型 / 型号产品责任单位名称产品责任单位地址法定代表人/责任人邮 编电 话实际生产单位名称实际生产单位地址实际生产企业卫生许可证号法定代表人/责任人该产品名称是否符合健康相关产品命名规定和消毒产品标签说明书管理规范的要求是（ ）否（ ） 该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应是（ ）否（ ）配方是否添加了禁止使用的物质是（ ）否（ ）所用原料是否合格是（ ）否（ ）原料所用量是否符合相关法定要求是（ ）否（ ）消毒器械结构图是否合理是（ ）否（ ）检验项目是否齐全是（ ）否（ ）检验样品是否符合要求是（ ）否（ ）检验结果是否符合要求是（ ）否（ ）标签、说明书是否符合消毒产品标签说明书管理规范及相关标准、规范和规定的要求是（ ）否（ ）评价结论：xxxx产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。是（ ）否（ ）附件： 1.配方。2.消毒器械结构图。3.产品检验报告。4.企业标准/执行标准。5.标签说明书。承 诺：本单位对xxxx产品的卫生安全评价结论负责，保证本评价报告所提供包括附件（配方、消毒器械结构图、产品检验报告、产品企业标准/执行标准、产品标签、说明书）在内的所有资料真实、有效，与所生产销售产品相符，并承担相应的法律责任。注：本表应使用A4规格纸张打印，附件应按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。配方的书写格式和要求附后。产品责任单位盖章 评价日期： 年 月 日配方的书写格式和要求原料名称*CAS号*原料商品名称*原料含量原料级别投加量百分比（%）*注：单一化学原料应填写原料的化学名称、CAS号和商品名称。单一的植物原料应填写拉丁文名称。复合原料只填写复合原料的商品名，但应另行列明复合原料的组分构成，包括各组分的原料化学名称（或植物拉丁文名称）、CAS号以及构成百分比。以植物提取物为原料的只填写原料商品名，但应另行列明提取物所使用的植物拉丁文名称及其用量、提取工艺和提取液的质量规格。【本文档内容可
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