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27 03 2020 1 健康档案 27 03 2020 2 一 健康档案的定义 记录有关居民健康的资料的系统化文件 包括病历记录 健康检查记录 保健卡片以及个人和家庭一般情况记录等 包括了每个人生物 心理 社会等有关的健康状况和资料 以及每个家庭的经济 成员之间 邻里之间的关系等方方面面的内容 27 03 2020 3 27 03 2020 4 二 必要性与意义 1 掌握社区居民的情况要求体现生物 心理 社会几个层次2 掌握社区卫生资源主动挖掘社区卫生问题和资源的最佳途径之一3 为诊断 治疗 预防保健计划提供依据4 为教学 科研提供参考资料5 评价医疗质量和技术水平6 评价居民的健康状况7 作为法律工作的依据8 健康档案质量反映出社区卫生服务水平高低 27 03 2020 5 三 健康档案的数据流向 社区档案 家庭档案 个人档案 门诊调档访视调档工作评估社区诊断 资源配置业务方向科研教学双向转诊 下转信息入户调查全科门诊随访信息计划免疫 社区联系 居委 派出所工厂等单位 查漏补种问卷建档 专项体检 建档 利用 27 03 2020 6 四 建档中首先要解决的问题 观念的更新分工与协作真实 及时制度的保证 27 03 2020 7 五 健康档案的内容 1 个人健康档案2 家庭健康档案3 社区健康档案 27 03 2020 8 一 健康档案的POMR记录方式 以问题为导向的记录方式是1968年Weed提出 健康问题可以是症状 社会 社交状态 异常的体检发现或行为态度 问题目录和SOAP形式的问题描述是该记录方法的精髓 27 03 2020 9 请注意 问题而不是疾病 按照生物 心理 社会医学模式的健康观来看 健康是指身体上 精神上和社会上的完好状态 而不仅仅是没有疾病或虚弱 疾病 因就业选择而焦虑 收入低 怕与人交往 行动不便影响购买食物 27 03 2020 10 1 问题目录 所谓 问题 是指需要诊断或处理的任何事情 任何顾客的不适或是顾客感受到会干扰其生活质量的事务 主要问题目录 过去 现在或将来都会影响个人健康的异常情况 如慢性生理或心理疾患 社会问题 家庭问题经济问题异常体征或化验结果 危险因素 或医师认为是较为重要的问题等 暂时性问题目录长期用药清单 随访记录内起止与用量 药物明细表 27 03 2020 11 2 问题描述及病程记录 S 主观资料 O 客观资料 A 评价 P 计划 A代表对健康问题的评估 疾病 生理问题 心理问题甚至症状 主诉 与专科医院区别 P代表对问题的处理计划 诊断计划 治疗策略 健康教育 27 03 2020 12 ICPC码在健康档案中的设置 27 03 2020 13 3 ICPC与ICD比较 ICPC 基层医疗国际分类ICD 国际疾病分类ICD是多轴向的分类系统 疾病诊断ICPC是二轴分类系统 S A P分类记录ICPC中的多数条目都能与ICD 10转换 27 03 2020 14 ICPC的两二轴分类系统 第一轴 器官系统第二轴 医学组分代码器官系统代码医学组分A 综合及非特异性的1 29 症状和主诉B 血液 造血器官和免疫机制30 49 诊断 筛查和预防D 消化50 59 用药 治疗和操作F 眼60 61 检查结果H耳62 管理K 循环63 69 转诊和其他就诊原因L 肌肉骨骼70 99 诊断N 神经P 精神 心理R 呼吸S皮肤T 代谢 内分泌和营养U 泌尿W 妊娠 计划生育X 女性生殖Y男性生殖 27 03 2020 15 4 ICPC码特点 1 按身体器官系统进行分类 由代表章节的英文字母和代表单元的两位阿拉伯数字组成2 S A P的三元素分类 弥补ICD的不足3 涵盖心理 社会 家庭问题的分类4 其中部分内容 单元2 6 可根据医疗具体情况特异化5 不能对体格检查 辅助检查进行分类6 单元7诊断部分需要进一步特异化 27 03 2020 16 基层医疗国际分类 ICPC 应用 1 全科医生管理的病人难以在短时间内作出明确诊断 应用ICPC码后可以作出 头痛 或 居住环境问题 的诊断 有利于循证医学的开展 也使基层医疗中特有问题或资料得以收集 分析和利用 2 利于培训全科医生的诊疗思路和规范诊疗模式 3 利于科研的开展 数据的交流 27 03 2020 17 二 个人健康档案 个人健康问题记录1 基本资料2 问题目录3 问题的描述及病程记录4 周期性健康检查记录5 小儿预防接种计划表6 转诊记录7 实验室检查 27 03 2020 18 1 个人基本资料 27 03 2020 19 2 主要问题目录 27 03 2020 20 3 SOAP记录过程 选定 复习个人资料 27 03 2020 21 点击右键开处方 27 03 2020 22 实验室检查结果录入窗口 27 03 2020 23 慢病流程的记录 27 03 2020 24 既往用药史 27 03 2020 25 4 最终需回答的问题 他 她 主要问题是什么 产生问题的主要原因是什么 他 她 周围的关系怎样 他 她 的文化水平和经济状况怎样 他 她 最需要我们以及社会给予的支持是什么 他 她 对我们的看法怎样 27 03 2020 26 三 家庭健康档案 1 家庭基本资料2 家系图3 家庭评估资料4 家庭主要问题目录及其描述5 家庭成员健康资料 见个人健康档案 27 03 2020 27 1 家庭健康档案首页 27 03 2020 28 2 家系图绘制要点 一般包含三代人 长辈在上 晚辈在下 长者在左 幼者在在右 夫妻中 男左女右 文字记录重要的事情和出生日期 27 03 2020 29 家系图 27 03 2020 30 3 家庭功能评估表 家庭关怀度指数 27 03 2020 31 4 家庭类型分析 27 03 2020 32 5 家庭健康问题 针对某个问题家庭成员的看法 做法很重要 27 03 2020 33 6 最终需回答的问题 这个家庭的主要健康问题是什么 这个家庭成员的关系 外围关系 怎样 这个家庭的领导人是谁 这个家庭的经济与文化水准怎样 这个家庭最需要我们提供的支持是什么 27 03 2020 34 四 社区健康档案 1 社区基本资料社区地理及环境情况社区经济情况社区组织现状社区动员潜力2 社区卫生服务资源卫生服务机构卫生人力资源3 卫生服务情况门诊统计转诊统计 27 03 2020 35 4 居民健康状况人口学资料 数量 年龄性别构成 文化构成 职业构成 婚姻构成 家庭构成 出生率 死亡率 人口自然增长率5 患病资料 社区疾病谱 疾病分布 年龄性别 职业 6 死亡资料年龄 性别 职业 死因 27 03 2020 36 社区健康档案 27 03 2020 37 1 社区健康档案数据的来源 在电子文档中除1 2 外 主要健康问题 主要死因和高危人群和高危因素的数据别的渠道获取 其余均来自个人健康档案的人口学资料 随访 周期性体检和全科门诊资料主要健康问题通过社区诊断后获得社区内比较突出的问题有后续手段 治疗和能够采取干预措施 27 03 2020 38 人口结构图 27 03 2020 39 2 社区健康档案所要回答的问题 主要健康问题是什么 主要危险因素是什么 针对主要健康问题 主要危险因素覆盖的人群 我们可以做些什么 我们要向有关部门建议什么 我们还需要什么样的支持 27 03 2020 40 六 健康档案微机管理的要点 1 相应的规章制度2 有无废档 重档 死档和假档3 人口学的基本资料4 SOAP记录5 处方 收费 护理的连续性6 药品以及其他物品的管理与使用7 其他问题的连续性和真实性 27 03 2020 41 1 社区卫生服务中心健康档案管理制度 1 建立电子档案管理责任人制度2 对新入电脑的居民健康档案 要求基本资料要准确完整 对家庭资料齐全者 及时做好家庭评估 对原居民健康档案 在访视 就诊时要及时补充 修改 完善3 居民就诊时 全科诊疗中SOAP一定要记录完整 若是专案管理病人 及时将体检 访视资料准确填入慢病流程或体检表中 27 03 2020 42 社区卫生服务中心健康档案管理制度 4 对家庭病床 双向转诊 传染病病人的资料 要及时输入电脑5 慢性病病人每年不少于九次访视 特殊人群每年不少于四次访视 并要求每年一次体检 分管医生要及时将结果输入电脑并进行评估6 分管医生要动态掌握老年人 慢性病病人 儿童 妇女 孕产妇数据 及时更新电脑资料 27 03 2020 43 社区卫生服务中心健康档案管理制度 7 计免 儿保 妇保 产后访视等资料 以及其家庭信息 要求及时输入电脑 并进行家庭评估8 总负责人应每月对电脑各项资料进行检查 及时处理迁出 死亡档案 删除废档 补充 更新资料 督促 指导其他工作人员完善各项档案9 奖罚措施 平时奖罚年终奖罚 27 03 2020 44 社区卫生服务中心健康档案使用情况 健康档案的完整性达80 使用率达92 就诊时全科诊疗即SOAP书写率达95 而重档及废档率仅1 27 03 2020 45 2 废档 27 03 2020 46 3 人口学基本资料 27 03 2020 47 4 健康档案的整理 门诊整理门诊中发现的重档相关的家庭成员组建家庭档案过敏物质站长督导 全体动手 27 03 2020 48 5 管理的连续性 1 硬件维护维护制度 病毒的防护 设备的要求 相应软件的配置 备份 2 档案管理作为一种工具我们必须掌握的制度录入要求记录更新的要求档案资料的确认的要求3 评价标准 27 03 2020 49 6 注意事项 注意绿色字体为必输项目有关统计和基本的人口学资料活动与非活动健康档案的整理死亡与迁移影响数据的统计 27 03 2020 50 处方录入 计价收费 发药 确认已收费已发药 发票打印 可查询的关联档案 SOAP记录的连续性才为档案所接纳 存档 1 2 27 03 2020 51 注意隐藏的窗口 27 03 2020 52 七 目前计算机应用中的几个问题 单机运行 健康档案的系统性完整性受损 计算机与文本重复应用统一与规范不够导致基层应接不暇管理者对计算机的熟悉的程度