现代淋巴瘤个体化治疗的临床aa

现代淋巴瘤个体化治疗的临床与病理和合作与沟通,四川大学华西医院病理科李甘地2011.8,恶性淋巴瘤已成为常见肿瘤,2008年估计美国的新诊断NHL为66,120 当年死亡NHL 19,160例NHL为美国男性和女性中新发病肿瘤的第5位，占所有新发病肿瘤的4-5%，占所有肿瘤死亡的3% NHL导致的死亡也在美国肿瘤死亡男性中排名第9位，肿瘤死亡女性中排名第6位,中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会29833例NHL和HL的总数百分比,2008.5-2010.10,HL病例中相关亚型的分类比例,NHL的亚型分类数量比例图,NHL-B亚型分类数量比例图,截止2009.7 NHL-T亚型分类数量比例图,2009.8-2010.10 NHL-T亚型分类数量比例图,病理诊断是淋巴瘤治疗的基础,NCCN临床实践指南强调指出，对于所有的NHL病人，病理学诊断的准确是最重要的为了保证病理学诊断和分型的准确，指南建议所有的病人都应当作淋巴结活检，保证有足够的组织进行组织学、免疫组化、分子生物学和流式细胞术检查如果组织取材不足，或者制片不佳，应当要求再取活检,Diagnosis,细针穿刺细胞学不能作为初诊的依据，只能在确诊后复发时使用穿刺活检也不推荐，除非病人的全身情况差，不能承受手术活检时才考虑即使病人有白血病血象和骨髓累及，对于考虑为滤泡性淋巴瘤和套细胞的病人仍然推荐活检进行分级,2008年版WHO分类是基础,NCCN指南强调NHL分类的四个基础Natural historyMorphologyImmunophenotypic information（IHC,Flow）Molecular characteristics（FISH, PCR等）,病例摘要,男性，56岁右颈部淋巴结肿大半年淋巴结活检,病理学诊断,镜下见淋巴结原有结构被弥漫性或结节状的一致性的中等偏小的核轻度不规则的，染色质细，核仁不明显，胞浆稀少的淋巴样细胞浸润取代，核分裂像可见免疫表型为：CD20+, CD5+, cyclin D1+, CD23-, CD3-FISH检测：IgH/CCND1基因融合t(11;14)病理学诊断：套细胞淋巴瘤（WHO分类2008，侵袭性）,Workup,CD20,Cyclin D1,CD5,FISH,病理学诊断,套细胞淋巴瘤累及肠道淋巴瘤性息肉病（Lymphomatous Polyposis),病史摘要,男性，27岁发热1周入院查体：T36-40，颈部，腋窝及腹股沟可扪及肿大淋巴结。肝脾肋下可扪及，质中，无压痛。B超：肝脾增大。纵膈CT：纵膈淋巴结肿大。骨髓像：原始细胞1-13%。淋巴结活检,免疫组化及原位杂交结果,CD3 +，CD56 部分+，粒酶B+，EBER+CD20-，CD21-，CD30-，CD4-，CD8-Ki-67阳性 70%,Final Diagnosis,Aggressive NK-cell Leukemia侵袭性NK细胞白血病,制约准确病理诊断的因素,临床资料取材和制片质量IHC的质量分子遗传学分析病理医师的认识,病理诊断与临床不符合？,与病理医师沟通补充临床资料补作有关IHC，FISH，PCR等再作活检建议外地会诊,Pitfalls for Pathologists,将反应性改变误诊为淋巴瘤Kikuchi病误诊为大细胞淋巴瘤病毒性淋巴结炎误诊为淋巴瘤将惰性淋巴瘤诊断为侵袭性淋巴瘤CLL/SLL诊断为DLBCLFL II级诊断为III级MCL诊断为惰性淋巴瘤或反之,Pitfalls for Pathologists,将侵袭性淋巴瘤诊断为高度侵袭性淋巴瘤Burkitt诊断为DLBCL或反之MCL诊断为淋巴母胸腺瘤误诊为淋巴母尤其重要的是不要在取材不佳、制片不好、免疫标记不足和缺乏临床资料的情况下勉强诊断和分型,病理诊断的局限性,病理学诊断有其局限性，这一点临床医生应当了解并向病人和家属作解释由于取材少或者不具有代表性，有时病理报告中会有“疑为”、“多系”等不肯定的词句有时会建议再作活检，如鼻NK/T细胞淋巴瘤的诊断有时会作23次活检才取到有代表性的组织,小结：提高诊断水平的关键,淋巴瘤诊断的“金标准” 德国著名的病理学家Lennert认为：淋巴瘤诊断的“金标准”仍是高质量的切片，有经验的具有批评眼光的病理学家和充满合作愿望的，不轻信的临床医生。这与肿瘤病理学的总的诊断标准一致,小结,仅仅靠形态学改变是不足以正确的诊断淋巴瘤的，需要临床、病理形态学、免疫表型分析（免疫组化和流式细胞术），以及分子生物学的四方面结合好的病理学家，在分子生物学时代仍然是不可缺少的。形态改变过去是，现在是，将来也仍然是诊断淋巴瘤的最重要的指标,