重性精神疾病患者建档资料与信息系统管理规范

,何 艳西安市精神卫生防治技术管理办公室,重性精神疾病患者建档资料与信息系统管理规范,重性精神疾病患者建档资料,网络录入规范,工作绩效,重性精神疾病患者建档资料,网络录入规范,工作绩效,一、重性精神疾病患者建档资料,报告病种及填写要求,1、报告病种 包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）6种重性精神疾病的确诊病例。疑似病例需由精神科医师诊断复核之后，将确诊的患者建档并录入系统。2、信息填写原则 所有信息均为必填项。用钢笔或签字笔填写，内容须完整、准确，字迹清楚，无错项、漏项和逻辑错误。填报人签名。 如患者个人信息有所变动，可在原表格相应栏目处修改，并注明修改时间和修改者。也可重新填写一张信息补充表。,（一）基础建档资料目录,患者个人档案：1、个人基本信息表居民健康档案首页2、重性精神疾病患者信息补充表 工作规范（2012年版）表1-5 与 服务规范附件1，合并。 3、网络知情同意书工作规范（2012年版）表1-34、精神卫生医疗机构诊断证明。随访信息：5、危险性评估表（每次随访先评估后填写随访表）6、重性精神疾病患者随访服务记录表服务规范附件2,1、个人基本信息表,2、信息补充表,工作规范（2012年度）表1-5,服务规范附件1,3、网络知情同意书,4、精神卫生医疗机构“诊断证明”,要求：精神卫生医疗机构出具的。1、诊断证明书。2、门诊病历。封皮及写有诊断的第一页。3、住院病历。有出院诊断的病历首页。以上三者之一的复印件。,5、危险性评估表,6、随访服务记录表,（二）表格的规范填写,疾病诊断名称,一、个人信息表有数字代码的信息，需将相应的数字填写至右边“”中，不能再数字上打“”。1、编号：要求与居民健康档案号码一致，可在表格“”中写后8位，也可在方框上方写17位数字。2、身份证号码：采集不到的，暂时用18位0代替。但二期系统中，无身份证患者占总录入患者资料的百分比，会作为一项考核指标。3、联系人姓名和电话：留存与患者长期居住的家属或监护人的电话，及时更新。4、常住类型：非户籍：非本地户籍人口，在本地居住超过6个月。5、文化程度、职业：如果此表中没有合适的选项，在补充表中填写。6、家族史：是否有精神类家族遗传病，或其他疾病。7、残疾情况：是否残疾，以残疾证为准。,疾病诊断名称以精神科大夫诊断名称为准。,二、信息补充表1、纳入管理：表示患者接受随访。2、纳入管理时间：即第一次随访时间。详细到年月日。诊断复核后，建档时，做第一次随访。3、经济状况：务必询问清楚。在督导检查中发现，部分患者已经申请了各类项目补助，但系统资料中录入“非贫困”。4、专科医生的意见：住院患者出院医嘱、最近一次门诊病历医嘱。,经济状况选择不详什么原因？,父子,1、上半部分：由建档的精神卫生专干填写2、下半部分：由家属、监护人签字。不识字的监护人，专干需详细解释知情同意书的4项条款后，由监护人盖个人私章或按手印。,三、知情同意书,不可代签。,四、“诊断证明”,1、2014年1月1日之后建档患者必须有精神卫生医疗机构出具的“诊断证明书、门诊病历、住院病历”三项之一的复印件。2、2014年1月1日之前建档患者，随访时尽快收集资料，本次培训后，下一次督导时，所有患者必须有“诊断证明”。,五、危险性评估表,1,2,3,4,填表说明：本随访表仅填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。1、失访患者。将原因标注到表格最上方：外出打工、迁居他出、走失、连续3次未访到2、死亡患者：注明死亡原因、死亡日期等由直报户在最后一次随访中，将死亡时间/原因录入系统。不可删除患者信息。纸质信息保存3年。3、危险性：根据评估表判定结果填写。4、目前症状 自知力 社会功能状况 药物不良反应,六、随访表,判定病情分类,5、患病对家庭社会的影响：从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事、肇事、肇祸，必须有公安部门出警记录轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯我国刑法，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者行为触犯了我国刑法，属于犯罪行为的。以当地公安机关的资料为准。,6、关锁：指出于非医疗目的，使用某种工具或方法限制患者的行动自由（如绳索、铁链、铁笼，单独封闭的居室等）7、住院：指在精神专科医院/综合医院精神科住院。8、实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。9、服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,10、药物不良反应：询问家属及患者症状，联系上级精防医生，由精防医生判断，这些症状是否属于药物不良反应。11、是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若需要转诊，则给出患者转诊建议，填写上转诊单，病告知患者及家属转诊医院的具体名称。12、用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。,13、康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。14、本次随访分类：见评估表。15、下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。,重性精神疾病患者建档资料,网络录入规范,工作绩效,用户访问国家数据收集分析系统所需要的客户端环境要求：,1、系统使用环境,2、个人信息网络录入注意事项,与居民健康档案号码一致,（1）患者编号,2013年精神卫生总结会反馈信息：无身份证患者比例： 全国平均为5.13% 陕西省为7.92%,（2）身份证号,（3）详细地址,（4）知情同意及纳入管理, 同意参加网络管理, 不同意参加网络管理,第一次随访的时间,不同意网络管理签字时间,3、随访信息录入注意事项,患者有过一次住院后，以后所有的住院情况均为“既往住院，现未住院”，并录入末次出院时间、是否有补助。,（1）住院情况,（2）死亡,二期系统会计算：随访信息录入及时性。即：随访时间与录入时间的时差，天，2013年录入及时性：全国平均21天 陕西省为17天 两次随访的间隔时间，不得超过3个月。2013年规范管理率：全国为30.12%， 陕西省为47.51%； （要求70%达标）,（3）随访录入时间,病情稳定0级3个月内随访基本稳定1、2级2周至3个月内随访不稳定3、4、5级未住院者，2周内随访。2013年第4季度病情稳定率：全国为64.81%， 陕西省为55.1% （要求60%达标）,（4）病情稳定率,轻度滋事、肇事、肇祸的概念公安部门出警记录。自伤、自杀未遂的后续处理需在随访表旁边注明时效性：仅上次随访至本次随访时间段 之内，发生的事情。不累计。,（5）危险行为网络录入,服药依从性、治疗效果、药物不良反应，此三项必须录入，不得空项,（6）录入空项,完整的随访信息录入,（7）服药依从性不服药患者，随访中途开始服药,返回个人信息，将基本信息中“是否已进行抗精神病药物治疗” 修改为【是】并填写，首次抗精神病药治疗时间。,（8）个案管理,定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”ISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。对象：“患者基础管理”中的“病情基本稳定患者”。实施要求：建议具备条件的地区开展患者个案管理。针对工作规范“3.1 患者基础管理”中不同病期的患者实行重点不同的分级个案管理。,个案管理的团队,（9）应急处置,在管患者出现危险行为后，由精神卫生医疗机构对患者进行应急处置，填写工作规范中表1-8、表1-9。反馈给直报用户，当月录入随访中。,4、逻辑数据错误,逻辑错误的判断规则是：1、出生时间初次发病时间用药时间；2、初次发病时间知情同意时间 （知情同意时间必填，知情同意时间未填亦属于逻辑错误）；3、初次发病时间纳入管理时间；4、最后一次随访为死亡随访的患者： 纳入管理时间死亡时间； 知情同意时间死亡时间； 首次用药时间死亡时间。,每次登陆后，左下角提示错误信息。点击一下，页面跳转至错误信息的名单。请尽快核对，修改错误信息、补充缺失信息。,（1）直报用户查看,（2）本级用户查看,“逻辑错误数据” 报告单位调整至“请选择” 查询,重性精神疾病患者建档资料,网络录入规范,工作绩效,（一）信息质量,（1）随访信息录入及时性计算随访时间与录入时间的时差，天（2）无身份证患者比例占总录入患者资料的百分比（3）重复姓名、身份证号码/出生日期、报告单位、性别重复数据不纳入统计,（二）系统中各种率的计算方法,1、检出 检出率 患者在册率（新）2、管理 2.1 管理率 2.2 规范管理率 2.3 病情稳定率 2.4 治疗率,1、检出,检出率患者在册率（新）,患者检出率,分子在册患者数（在库患者数）分母辖区内常住人口总数,患者在册率,分子所有登记在册的确诊患者数分母辖区内常住人口总数,重性精神疾病管理治疗工作考核评估方案卫办疾控发201285号2014 3.5,分母未变分子去除死亡,与目前系统不同之处,2、管理,2.1 管理率2.2 规范管理率2.3 病情稳定率2.4 治疗率,2.1 管理率,在管患者,（1）评定条件： 至少一条完整随访记录 or 所有随访记录均住院。（2）分类（根据患者居住地点、生活区域）居家：系统会计算患者的治疗率 & 病情稳定率住院：即默认为规范管理和治疗患者。（3）管理基础个案,2.1 管理率基本公共卫生服务规范（2011）的标准,定义：分子所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数分母辖区内15岁及以上人口总数患病率,检出患者管理率,分子在管患者数分母在册患者数（在库患者数）,在册患者管理率,分子在管患者数分母所有登记在册的确诊患者数,分子未变分母去除死亡,重性精神疾病管理治疗工作考核评估方案卫办疾控发201285号80%,与目前系统不同之处,2.1 管理率重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）,2.2 规范管理率,规范管理,定义：按照工作规范要求的随访时间间隔， 在一年内完成全部随访次数的患者。要求：（1）季度本季至少随访1次，且与上一次随访月份之差3个月（2）年每季度至少随访1次，并且各次随访时间间隔月份均3个月,2.2 规范管理率基本公共卫生服务规范（2011）的标准,定义分子每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数分母所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数,不 稳 定： 2周基本稳定： 2周或3个月稳 定： 3个月,检出患者规范管理率,分子规范管理患者数分母在管患者数,在管患者规范管理率,分子规范管理患者数分母所有登记在册的确诊患者数,分子未变分母缩小,与目前系统不同之处,重性精神疾病管理治疗工作考核评估方案卫办疾控发201285号70%,2.2 规范管理率重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）,2.3 病情稳定率,2.3 病情稳定率,2.3 病情稳定率基本公共卫生服务规范（2011）,定义分子最近一次随访时分类为病情稳定的患者数分母所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数,在管患者病情稳定率,分子最近一次随访时分类为病情稳定的患者数分母居家患者数,分子最近一次随访时分类为病情稳定的患者数分母在管患者数 失访患者数,分子未变分母改变,居家患者病情稳定率,与目前系统不同之处,重性精神疾病管理治