临床化学检验

临床化学检验,检验科：陈彬,4,1,血清蛋白,2,胆红素,补充项目,3,常用酶类,1.检测方法：双缩脲法-根据所有蛋白质都含有肽键，在碱性溶液促能与铜离子发生双缩脲反应）2.参考区间：65-85g/L （卫生部办公厅推荐使用的行业标准，卫办医政涵2013174号）,血清总蛋白测定（TP）,标本脂血、溶血、黄疸时可因空白升高，使测定结果假性升高,血清白蛋白测定（ALB）,参考区间,40-55g/L,方法学,临床意义,溴甲酚绿法,卫生部办公厅推荐使用的行业标准,升高：严重失水，血浆浓缩降低：原因与总蛋白相同，但有时总蛋白浓度接近正常，而白蛋白浓度减低，同时伴有球蛋白浓度的增高。,TP,ALB,GLB,-,=,A/G 倒置,严重肝功能损伤及M蛋白症，如慢性肝炎、肝硬化、MM,总胆红素TBIL,直接胆红素DBIL,间接胆红素IBIL,方法：钒酸盐法,IBIL=TBIL-DBIL,方法：钒酸盐法,参考区间: 5.0-25.0umol/L,参考区间: 0-8.0umol/L,参考区间: 0-17.0umol/L,脂血(甘油三脂5mmol/L)、溶血(HGB8g/L)、VitC(0.5g/L)会对测定产生干扰！,判断有无黄疸、黄疸程（TBIL）,隐形黄疸 17.2-34.2,轻度黄疸34.2-171,中度黄疸 172-342,重度黄疸 342,根据黄疸程度推断黄疸病因（TBIL）,肝细胞性黄疸,不完全梗阻性黄疸,完全性梗阻性黄疸,TBIL IBIL 溶血性黄疸,TBIL、DBIL、IBIL升高程度判断黄疸类型,TBIL DBIL 胆汁淤积性黄疸,胆红素临床意义,溶血性黄疸,TBIL DBIL IBIL肝细胞性黄疸,根据DBIL/TBIL比值协助鉴别黄疸类型,正常人及常见黄疸的胆色素代谢检测结果,天门冬氨酸转移酶主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌、肾脏连续监测法（37） AST 男：15-40U/L 女：13-35U/L,丙氨酸氨基转移酶主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中连续监测法（37） ALT 男：9-50U/L 女：7-40U/L,ALT,AST,肝细胞受损细胞膜通透性增加肝细胞内ALT、AST释放血清中活性中等及以上肝细胞损伤时，ALTAST，ALT反映肝细胞损伤的灵敏度高于AST严重肝细胞损伤时,线粒体AST放,AST/ALT,急性病毒性肝炎,ALT、 AST，ALT/AST1在肝炎病毒感染后1-2周，转氨酶达高峰3-5周，逐渐下降急性肝炎恢复期，转氨酶再升高，为急性慢性,慢性病毒性肝炎,转氨酶轻度上升轻度上升或正常,ALT/AST1,若AST升高较ALT显著,即ALT/AST1,提示肝炎有进入活动 期的可能,非,非病毒性肝病,如酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝和肝癌等，转氨酶轻度上升或正常，ALT/AST300mg/L的比例约为对照组的23倍。有很多临床观察报告说Lp(a)和冠心病（CHD）、心梗（MI）、冠状动脉搭桥手术后的狭窄、经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）后的再狭窄、卒中都有相关，因此， Lp(a)可作为动脉硬化性心脑血管疾病的独立危险因素指标。,除外，Lp(a)增高还可见于终末期肾病、肾病综合征，1型糖尿病、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等，此外，接受血透析、腹腔透析、肾移植等时Lp(a)都有可能升高。,急性缺血性心脏病在欧美国家具有很高的死亡率，我国近年来有明显增加的趋势。典型的病例可以根据病史，症状及心电图（ECG）的特殊改变进行诊断。但约有25%的急性心肌梗死（AMI）患者发病早期没有典型的临床症状；约50%的AMI患者缺乏ECG的特异改变，这种情况下，急性缺血性心肌损伤生化标志物的检测在诊断AMI时尤为重要。,酶学标志物,乳酸脱氢酶同工酶LD1,肌酸激酶同工酶CK-MB,肌酸激酶CK,20世纪70-90年代初,AST、HBDH等,乳酸脱氢酶LDH,属糖酵解酶，广泛存在于各种组织细胞的胞质中，以心肌、骨骼肌、肾脏含量最为丰富，其次肝、脾、胰、肺等，肿瘤组织、血液中均可检出。红细胞内LD含量较血清中高一百至数百倍，正常人血清中LDH主要来自红细胞、肝和骨骼肌。当心肌和有关组织损伤时，LDH释放入血，使血清中LDH活性增高,临床应用,1.心肌梗死,血清LD活性增高缺乏组织和器官特异性，在AMI时，升高晚（612h）、达峰时间（48144h），对早期诊断几乎无临床意义。但由于LD半衰期长，心肌梗死后恢复时间长（714d），对于入院较晚、亚急性发病的患者的诊断和病情监测及回顾性诊断等仍具有一定意义。若LD增高后恢复迟缓，或在病程中再次升高者，提示梗塞范围扩大，预后不良。,急性肝炎或慢性肝炎活动期，LD常显著或中度增高，其灵敏度略低于ALT，肝癌时LD活性明显增高，尤其转移性肝癌时LD活性增高更明显，可达1000U/L或更高。,2.肝脏疾病,3.其他疾病,各种疾病的急性期、白血病、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤、溶血性贫血贫血、恶性贫血、肌营养不良、横纹肌损伤、胰腺炎、肺梗塞、肾脏疾病、脑血管病、心力衰竭、心包炎等，均可见LD活性增高。,LD这种非特异性变化可用于所述疾病的筛查，凡是不明原因的血清LD活性增高，应进一步寻找病因。,AST 主要分布在心肌, 其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中, 正常时血清的含量很低, 当心肌损害时, 释放入血。,AM I后6 12 h, 血中AST 开始升高, 在48 h达高峰, 其值可达参考值上限的4 10倍, 与心肌坏死范围和程度有关, 3 6 d后恢复正常。,若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。,参考区间：男：15-40U/L 女：13-35U/L,血清- HBDH 活性代表LDH同工酶LDH1 和LDH2 活性。LDH1 和LDH2 主要存在于人的心肌、肾和红细胞中。计算LDH /HBDH 的活性比例, 用于心肌疾病和肝脏疾病的鉴别诊断。健康人血清LDH /HBDH 比值为1. 2 1. 6。心肌梗死患者, 血清- HBDH 活性增高, 较LDH 升高明显, 故LDH /HBDH比值下降, 为0. 8 1. 2。而肝脏实质细胞病变时, LDH /HBDH比值可升高到1. 6 2. 5。,自从1967年成功地发现CK 对心肌和肌肉病变有显著的诊断价值, CK 就成为检测心肌损伤的标志物, 时至今日CK 的升高还是诊断人类肌病的最敏感的方法。,主要存在于骨胳肌、心肌和脑组织的胞质和线粒体中。CK催化肌酸与ATP之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。健康人血清中CK含量甚低，当上述组织受损时，CK进入血液中，使其CK活性明显升高。,临床应用,1 .急性心肌梗死 (AMI),心肌梗死发生后38h，血清CK开始上升，可高达正常上限的10 12倍，较少超过30倍，1036h达到高峰， CK 对心肌梗死诊断较AST、LDH 的特异性高, 但此酶增高的持续时间较短, 2 4 d 就恢复正常。 CK活性测定有助于心肌梗死病人的早期诊断，其增高的程度与心肌损坏的程度基本一致。在AMI病程中，如CK再次升高，表明心肌再次梗死。溶栓治疗后心肌再灌注时，CK活性成倍增加。,3.肌肉疾病,2、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤、有创性心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术等），血清CK活性升高。,进行性肌营养不良、多发性肌炎、严重肌肉创伤、横纹肌溶解症、重症肌无力等，CK活性显著增高。,4、脑血管意外、休克、全身性惊厥、破伤等CK活性亦增高。5、甲状腺机能减退出现粘液性水肿时，CK可显著增高。甲状腺机能亢进时，CK活性可减低。,CK,CK-MB,CK-MM,CK-BB,主要存在于脑、前列腺、肠、肺、膀胱、子宫、胎盘及甲状腺中。,主要存在于骨骼肌和心肌中。,主要分布于心肌中。测定血清CK-MB质量，即CK-MB蛋白浓度可以提高对心肌损伤诊断的灵敏度和特异性。,变化规律-CK和CK-MB在AMI发生后46小时即可超过正常上限，24小时达峰值，4872小时恢复正常。,临床应用,在20世纪6070年代，CK-MB成为世界上应用最广泛的心肌损伤指标。不但可以早期诊AMI，也可以估计梗死范围大小或是否再梗死。,优 点,快速、经济、有效，是当今应用最广的心肌损伤标志物； 其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范围；能测定心肌再梗死，判断再灌注。,缺 点,特异性差，难与骨骼肌损伤相区别；早期诊断阳性率不高；诊断时间窗较短；对心肌微小损伤不敏感。,肌红蛋白,肌钙蛋白,肌红蛋白,蛋白类标志物,肌红蛋白（Mb）-是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少与白蛋白结合，主要在肾脏代谢并排出，部分由单核-巨噬细胞系统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白。,当心肌和骨胳肌损伤时，血中Mb含量明显升高。,变化规律-当AMI 发生后胞质中Mb 释放入血, 2h 即升高, 6 9h 达高峰, 24 36h恢复至正常水平。,到目前为止,它是AM I 发生后可最早检出标志物之一。,临床应用,Mb 为早期诊断AMI 的推荐指标, AMI 后2 4h 诊断敏感性可达90%左右。心电图结合Mb能提高AMI 早期诊断效率, 特别是无典型心电图和心绞痛者,能够从单用心电图的62%提高至82%。Mb 对AMI 的阴性预测值高达100%,在胸痛发作2 12h 内, 如果Mb 呈阴性可排除AMI。,1.急性心肌梗死,溶栓治疗后，溶栓成功者, Mb会出现一较小新峰, 并在溶栓后2h 明显下降提示再灌注成功。,由于M b 回复快, 故为判断再梗死的良好指标, 优于cTnI和CKMB, 通常再梗死者动态观察Mb 将出现新峰。,3.判断再梗死,2、急性心肌梗死溶栓治疗,4.骨胳肌损伤：肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎、横纹肌溶解等，Mb也增高，甚至明显上升，此外，恶性高热、多发性外伤、高强度运动、烧伤、冻伤等，血清或尿液中Mb可增高。5.对伴肌红蛋白尿的急性肾功能衰竭或血清Mb增高的慢性肾功能衰竭有诊断意义，多发性外伤或横纹肌溶解时，若存在Mb清除率减低，提示即将发生急性肾功能衰竭。6.严重的充血性心功能不全、心肌炎时Mb也可升高。,定义-结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被一定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的作用。,肌钙蛋白T(TnT),肌钙蛋白I(TnI),肌钙蛋白C(TnC),肌钙蛋白,原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T,调节肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白I,钙结合的肌钙蛋白C,cTnI与cTnT区别,cTnI 比cTnT 分子量小, 在心肌损伤时更易漏出, 但二者在血中升高时间并无差异, 在诊断效能和临床用途上也相同。cTnI窗口期更长, 可达14d。由于其些骨骼肌疾患时亦可表达cTnT。故认为cTnI 更具心肌特异性。,cTnI临床应用,急性心肌梗死,变化规律-AMI发病后48h，血清cTnI开始升高，达峰值时间为1216h，升高幅度为2050倍，恢复至参考范围时间为510d。,根据这些研究，肌钙蛋白-I 在CKMB 和 LD 的诊断窗口期升高 。最新临床研究也提示，存在骨骼肌损伤时，肌钙蛋白-I 对探查心肌损伤比CKMB 的心脏异性更高,心肌炎,cTnI在病毒性心肌炎有较高的阳性率，约4050，重症可达100，且cTnI升高与心肌损伤的严重程度呈正相关。,监测心肌梗死溶栓治疗效果,开始溶栓治疗后，如再灌注成功，90分钟cTnI达最大值。,其他,胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰竭、肾衰竭、药物的心脏毒性、炎症性疾病如肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病等。,心肌损伤与骨骼肌损伤的鉴别诊断,cTnI增高,cTnI不增高,cTnI的优点：cTnI惟一存在心肌细胞中，cTnI在骨骼肌受损时无交叉反应。因此特异性高。灵敏度高，在发病1272 h内，cTnI敏感度100%，72150 h内为70%。,cTnI的缺点:食品和药物管理局认证的几种测定cTnI的方法没有标准化，不同方法cTnI的绝对值可相差34倍。在心肌梗死早期（06 h），其敏感度仅25%，不及