心电图诊断与分析.ppt

心电图诊断与分析 正常窦性心律和窦性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常房室传导阻滞束支传导阻滞预激综合征心肌梗塞电解质紊乱其它 一 正常窦性心律和窦性心律失常 正常窦性心律诊断要点 P波的方向 呈直立型 P 直立 P VR倒置 P V 一般也是直立的 PR间期 在每个P波之后都继有QRS波群 PR间期0 12 20秒 而且在每个心搏是恒定的 小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同 不小于正常的低限或大于正常高限 PP间期 并不绝对匀齐 但PP间期的互差 0 12秒 心房频率 60 100次 分 小儿不超过正常相应年龄组心率95 或不低于正常相应年龄组的5 窦性心动过缓诊断要点 P波的方向 呈直立型 P 直立 P VR倒置 P V 一般也是直立的 PR间期 在每个P波之后都继有QRS波群 PR间期0 12 20秒 而且在每个心搏是恒定的 小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同 不小于正常的低限或大于正常高限 P波频率 60次 分 但很少 40次 分 小儿心率低于下列范围 1岁以内超过100次 分 1 6岁超过80次 分 6岁以上超过60次 分 可能伴有窦性心律不齐 结性逸搏等 窦性心动过速诊断要点 1 P波的方向 呈直立型 P 直立 P VR倒置 P V 一般也是直立的 2 PR间期 在每个P波之后都继有QRS波群 PR间期0 12 20秒 而且在每个心搏是恒定的 小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同 不小于正常的低限或大于正常高限 3 P波频率100 160次 分 但甲亢的成人患者 P波频率可大于180次 分 小儿心率超过下列范围 1岁以内超过140次 分 1 6岁超过120次 分 6岁以上超过100次 分 4 心动过速时由于P电轴下移 P波的形态可发生某种程度的改变 心率过快时可与T波重叠 PR段及ST段可下降 T波平坦甚至倒置 窦性心律不齐诊断要点 1 窦性心律2 PP间期互差 0 12秒 也有人以互差 0 16秒作为诊断标准 1 呼吸性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸有关 吸气时PP间期逐渐缩短 呼气时PP间期逐渐延长 屏住呼吸时 PP间期变为匀齐 2 非时相性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸无关 PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现 但其变化的周期较长 3 心室时相性窦性心律不齐 见于高度或完全性房室传导阻滞的患者 包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期 PP间期的互差一般 0 12秒 窦性停搏诊断要点 1 窦性心律中出现较长的间歇 其间无P波 2 长间歇不是基本心律PP间期的整数倍 3 间歇过长时可能出现交界性逸搏 室性逸搏 但很少出现房性逸搏 因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制 窦房阻滞诊断要点 一 型 文氏型 第二度窦房传导阻滞1 在长的PP间期之前 出现PP间期逐渐缩短 2 长的PP间期 两个短PP间期之和 二 型 莫氏型 第二度窦房传导阻滞1 在长的PP间期之前 无PP间期逐渐缩短的趋向 2 长的PP间期为短PP间期的整数倍 窦性早搏诊断要点 1 提早出现的P波形态与窦性P波完全一致 其后继以QRS波群形态也与窦性心搏相同 2 常无固定的配对时间 偶联间期 3 无代偿期 早搏后的PP间期等于基本心律的PP间期 病态窦房结综合征 1 持续性窦性心动过缓 在发热 运动之后心率亦无明显增加 注射阿托品后心率不能增至90次 分 并伴有窦性停搏及 或窦房阻滞等 2 心房应激性增加 出现快速性房性心律失常 如阵发性房性心动过速 心房扑动或纤颤等 3 上述的心动过缓与心动过速可交替出现 4 伴有或不伴有交界性逸搏 当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏 称为双结病变 二 房性心律失常 房性逸搏与房性逸搏心律诊断要点 1 长的RR间期之后出现一个与P波形态不同的P 波 起源于心房下部的P 波也可呈逆行型性 2 P 波后的QRS波群时间 形态正常 PR间期 0 12秒 3 P 的形态可能一致 也可能呈多形性 这取决于心房异位节律点是单源性抑或多源性 4 当房性逸搏连续出现即形成房性逸搏心律 心率在50次 分左右 房性早搏诊断要点 1 提早出现的P 波 形态与窦性P波不同 偶可呈逆行型 2 P R间期一般正常 也可延长 房室干扰现象 偶可短于0 12秒 3 早期的P 波有时下传受阻 P 波后无QRS波群 称为受阻型的房性早搏 4 早期的P 波后继的QRS波群时间 形态正常 或呈室内差异性传导 5 代偿期多不完全性 阵发性房性心动过速诊断要点 1 房性早搏连续出现在三次以上 P波形态与窦性P波不同 偶可呈逆行型 2 P波频率160 220次 分 节律规整 儿童超过180次 分 婴幼儿超过230次 分 3 P波与R波之比例可为1 1 也可能为2 1 3 等 有时可呈文氏型传导阻滞 4 PR间期 0 12秒时间 形态正常 或呈室内差异性传导 5 有突然发作与突然停止的历史 6 既可见于心脏病患者 也可见于健康人 7 压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效 多源性房性心动过速诊断要点 1 P波形态不一 与窦性P波明显不同 2 PP间期不整 PR间期变不一致 3 P波频率一般 100次 分 4 每一个P波之后都继有QRS波群 时间 形态正常 5 多见于冠心病与肺心病患者 罕见于健康人 心房颤动诊断要点 1 各导联P波消失 而代之以f波 2 f波大小不一 形态不同 间隔不整 f波的频率450 600次 分 3 RR间期绝对不整 4 心室率一般增快 但通常 160次 分 应用洋地黄之后或慢性心房纤颤 心室率可变慢 5 长期的房颤 因心房肌肌肉纤维数量减少 f波可变得纤细面不易辨认 6 心房纤颤的QRS波群时间 形态一般正常 但因心室周期波动较大 出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导 7 心房纤颤应用洋地黄过量时 可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞 此时心室律可变为规整 其不同点在于 前者心室率70 100次 分 QRS时间 形态正常 后者的心室率40 60次 分 QRS波群呈宽大畸形 心房扑动诊断要点 1 各导联P波消失 而代之以F波 2 F波呈波浪形或锯齿状 形态大小一致 FF间隔规整 3 F波的频率一般为250 350次 分 小儿常在300次 分以上 4 F R比例多为2 1 故心室率一般在140 160次 分 5 QRS波群时间 形态一般正常 也可呈室内差异性传导 特别是在房室传导比例为2 1与4 1交替出现时 出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导 房性并行心律诊断要点 1 P波形态与窦性P波有所不同 多提早出现 其配对时间明显不等 2 P波之间的间距相等 或者成倍数关系 3 常可出现房性融合波 三 交界性心律失常 交界性逸搏与逸搏心律诊断要点 1 长的RR间期之后出现时间 形态正常或大致正常的QRS波群 2 逸搏之后可能出现窦性P波 但PR间期 0 12秒 窦性P波也可能位于逸搏的S T段或T波之上 3 逆行性P 可能位于QRS波群之前 P R间期 0 12 其后 RP 间期 0 20 或埋没于QRS波群之中而不易辨认 4 逸搏周期大约为1 1 5秒左右 各逸搏周期基本相等 差距不超过0 08秒 小儿逸搏周期较短 1岁以内超过0 65 0 85秒 1 6岁0 75 1 3 6岁以上与成人相同 5 连续出现的逸搏形成逸心搏心律 心室率40次 分左右 小儿1岁以内80 100次 分 1 6岁50 80次 分 6岁以上40 60次 分 6 交界性逸搏心律的QRS波群可与窦性P波形成干扰性房室脱节 冠状窦性心律诊断要点 1 P波呈逆传型 P 直立 V 倒置 VR直立 心前导联上P波多为直立 PR间期 0 12秒或RP 0 20秒2 QRS波群时间 形态正常 3 心室率一般在50次 分左右 有人认为冠状窦性心律属于房性逸搏心律 也有人认为系交界性心律伴有第一度前向性传导阻滞 冠状结性心律诊断要点 1 P波直立型 在 V 导联直立 在 VR导联倒置 PR间期 0 12秒 2 QRS波群时间 形态正常 有人认为冠状结性心律懊于变异型的预激综合征 也有人把它划归交界性性心律的范畴 左房心律诊断要点 1 P波多呈逆行型 P V V5 V6倒置 PV1圆顶型与尖顶型2 QRS波群时间 形态正常或大致正常 多数学者否定左房心律存在 主张划归交界性逸搏心律的范畴 交界性早搏诊断要点 1 提早出现的QRS波群 形态正常或因室内差异性传导而发生畸形 2 逆行性P 可能位于QRS波群之前 成人PR间期 0 12 小儿 10秒 或与窦性PR间期相差较大 其后 RP 间期 0 20秒 或埋没于QRS波群之中而不易辨认 3 代偿期多完全 非阵发性结性心动过速诊断要点 1 QRS波群时间 形态正常 心室率70 100次 分 节律规整 2 心房可能在窦房结控制之下 窦性P波与交界性QRS波群形成干扰性房室脱节 3 心房也可能在异位心房节律点的控制之下 如出现心房纤颤等 4 多见于急性心肌梗塞 急性心肌炎及洋地黄过量的患者 少见于正常人 阵发性交界性心动过速诊断要点 1 交界性早搏连续出现在三次以上 2 QRS波群时间 形态正常或大致正常 心室率160 220次 分 3 逆行型P波可能位于QRS波群之前或其后 4 发作与终止突然 阵发性室上性心动过速诊断要点 当QRS波群时间 形态正常 心室率160 220次 分 看不清明显的心房活动时 统称之为阵发性室上性心动过速 突发突止压迫颈动脉窦可能使发作停止 四 室性心律失常 室性早搏诊断要点 1 提早出现的QRS波群呈宽大畸形 时限成人 0 12秒 小儿 0 10秒 T波与QRS波群的2 早搏之前无与其相关的P波 3 逆行性P 波可能位于QRS波群之后 RP 0 20秒 4 早搏的QRS波群形态在同一导联相同 且配对时间相等 为单源性室性早搏 如早搏的QRS波群形态为固定的2 3种类型 且配对时间不等 则属于多源性室性早搏 多见于器质性心脏病患者 5 代偿期呈完全性 室性逸搏与室性逸搏心律诊断要点 1 长的RR间期之后出现宽大的QRS波群 2 逸搏的QRS波群之前无与其相关的P波 如有窦性P波出现 PR间期0 20秒 4 逸搏的周期 0 15秒 多个出现的逸搏周期相等 5 可能出现室性融合波 6 如逸搏连续出现形成室性逸搏心律 心室率30 40次 分 非阵发性室性心动过速诊断要点 1 QRS波群宽大畸形 心室率60 100次 分 2 逆行性P波可位于QRS波群之后 RP间期 0 20秒 3 心房可能仍在窦房结控制之下 窦性P波与室性心律形成干扰性房室脱节 也可形成心室夺获或心室融合波 阵发性室性心动过速诊断要点 1 室性早搏连续出现在三次以上 2 QRS波群呈宽大畸形 心室率140 180次 分 很少超过180次 分 但小儿可在200次 以上 3 RR间期规整 或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0 03秒者 4 逆行性P波偶可见到 位于QRS波群呈1 1传导或2 1传导 RP间期 0 20秒 5 窦性P波有时可能见到 时隐时现 窦性P波与QRS波群无关 有时 可见到心室夺获与心室融合波 室性并行心律诊断要点 1 QRS波群呈宽大畸形 多提早出现 其配对时间明显不等 2 异位之间间距相等 或者成倍数关系 3 可形成室性融合波 心室扑动诊断要点 各导无P波 QRS T波群无法分辨 代之以正弦型的大扑动波 频率200 250次 分 心室颤动诊断要点 QRS T波群消失 而代之以快速而不均匀的 波幅大小不一的颤动波 速率在250 500次 分 五 房室传导阻滞 第一度房室传导阻滞诊断要点 1 PR间期持续超过0 21秒 小儿按年龄和心率 PR间期超过正常最高值 2 PR间期虽未超过正常范围 但心率未变或较快时 PR间期较原先延长0 04秒 第二度房室传导阻滞诊断要点 型第二度房室传导阻滞1 PR间期逐渐延长 直至发生心室漏搏 2 RR间期逐渐缩短 3 长的PP间期短于两个短PP间期之和 4 QRS波群时间 形态一般正常 除非合并室内传导异常 5 房室传导比例一般 2 1 比如3 2 4 3等 型第二度房室传导阻滞1 在心室漏搏之前 PR间期恒定 2 RR间期无明显变化 3 长的PP间期为短PP间期的整数倍 4 房室传导比例一般为2 1 3 1等 完全性房室传导阻滞诊断要点 1 P波与QRS波群无固定的时间关系 P波频率快于QRS频率 PP间隔与RR间隔各有其固定规律 PR间期无固定关系 2 心房多在窦房结控制之下 故常可见到窦性P波 也可能为心房纤颤或心房扑动等 3 QRS波群时间 形态与频率 取决于心室节律点的位置 如心室节律点位于希氏束分叉以上 QRS波群时间 形态正常 心室率35 50次 分 当心室节律点位于希氏束之下 QRS波群呈宽大畸形 心室率35次 分以下 六 束支传导阻滞 右束支传导阻滞诊断要点 1 QRS时间延长 成人大于或等于0 12秒 年长小儿大于0 10秒 婴儿等于或大于0 09秒 2 V1呈RSR型或R波宽钝 错折 V5的S波宽钝 错折而不深 导联及aVR导联S宽钝 错折 3 ST T的方向与QRS波的主波方向相反 4 右室壁激动时间延长 成人大于0 06秒 小儿大于0 05秒 5 常见电轴右偏 6 不完全性右束支传导阻滞 有以上QRS波群的特点 但QRS波群时间成人在0 08 0 12秒 小儿在0 08 0 10秒 左束支传导阻滞诊断要点 1 QRS时间延长 成人大于或等于0 12秒 年长小儿大于0 10秒 婴儿等于或大于0 09秒 2 V1呈R型 R波宽钝 错折 一般无Q波及S波 V1导呈QS型或RS型 R波极小 S波宽钝 错折 3 ST T的方向与QRS波的主波方向相反 4 左室壁激动时间延长 成人大于0 06秒 小儿大于0 04秒 5 不完全性右束支传导阻滞 内有以上QRS波群的特点 但QRS波群时间成人在0 08 0 12秒 小儿在0 08 0 10秒 左前分支阻滞诊断要点 1 QRS波群显著左偏 30 90 2 aVL导联呈QR型 Q波小于0 02秒 VF导联呈rS型 3 aVR导联多呈QR型 4 V5 V6导联可为QR或QRS 也可无Q波 5 QRS波群时间正常或轻度延长 延长的程度不超过0 02秒 左后分支阻滞诊断要点 1 QRS波群右偏 在120 以上 2 aVL呈rS型 aVF导联呈qR型 3 QRS波群时间正常或轻度延长 4 诊断还需排除其它电轴右偏的情况 如右室肥厚 肺气肿 正常小儿等 束支传导阻滞合并分支阻滞诊断要点 一 心前导联有束支阻滞的图形的特征 二 肢体导联上出现分支阻滞图形的特征 三束支传导阻滞诊断要点 1 完全性束支阻滞的特征 2 电轴左偏或右偏 3 房室传导阻滞 七 预激综合征 Kent束 W P W 诊断要点 1 P R间期短 0 12秒 小儿2岁内 0 08秒 2 10岁 0 10秒 年长儿 0 12秒 2 QRS波群增宽 0 12秒 小儿2岁内 0 08秒 2 10岁 0 10秒 年长儿 0 12秒 3 QRS波群起始部有挫折 模糊 称为预激波 4 常伴有继发性ST T改变 5 P J间期正常 此外 旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性 称为潜在型预激综合征 有的旁道只有逆传能力 无前传能力称为隐匿性预激综合征 Jame束诊断要点 1 P R间期短 0 12秒 小儿2岁内 0 08秒 2 10岁 0 10秒 年长儿 0 12秒 2 QRS波群正常 无预激波及ST T改变 Mahaim束诊断要点 1 P R间期正常 且多变 2 QRS波群增宽 呈左束支阻滞图形 时限 0 12秒 小儿2岁内 0 08秒 2 10岁 0 10秒 年长儿 0 12秒 3 QRS波群起始部可有挫折 模糊 有预激波 但常有变异 且挫折常不明显 4 常伴有继发性ST T改变 5 P J间期延长 V1导联R波细小 八 心脏扩大 左房扩大诊断要点 1 aVR aVL导联P波增宽 超过0 11秒 2 P波多呈双峰型 第二峰常较第一峰大 峰间距大于0 04秒 3 V1导联中P波电压增高 超过2毫米 呈双向波 终末负向部分明显增宽 V1导联中P波终末电势 PTF V1 增大 右房扩大诊断要点 1 aVF导联中P波异常高尖 电压超过2 5毫米 2 aVL导联中P波低平或倒置 3 V1 V2导联中P波形态不定 多高尖耸立 少数呈现低平或倒置 4 P波时间仍在正常范围内 左室肥厚的诊断要点 1 QRS波群电压的改变 1 RV5或RV6电压超过25毫米 2 RV5 SV1综合电压超过40毫米 女性超过35毫米 3 R 电压超过15毫米 4 R S 综合电压超过25毫米 5 RaVL电压超过12毫米或RaVF电压超过25毫米2 QRS间期及室壁激动时间的变化 1 QRS间期延长超过0 10秒 2 V5或V6的室壁激动时间延长 超过0 05秒 3 ST T改变 1 V5 V6 aVL或aVF导联ST段下移超过0 50毫米 T波低平 双向或倒置 2 TV5或TV6低于同导联中R波电压的1 10 3 V1导联ST段上移 T波多高耸或直立 4 QRS电轴常显示电轴左偏 大多在 100以上 右室肥厚的诊断要点 1 QRS波群电压的改变 1 RV1电压超过10毫米 2 RV1 SV5综合电压超过12毫米 3 V1R S大于1 V5R S小于1 4 V1呈qR波形 5 显著顺钟向转位 V1至V4甚至V6均呈rS波形 6 RaVR电压超过5毫米 7 aVR导联R S大于1 2 QRS间期及室壁激动时间的变化 1 QRS间期多正常 右室壁显著肥厚者 QRS间期可超过0 10秒 2 V1室壁激动时间延长超过0 03秒 3 ST T改变 1 V1 V2 V3导联中ST段下移超过0 5毫米 T波倒置 2 导联亦多出现ST段下移及T波低平或倒置 3 V5导联ST段上移及T波高耸直立 4 QRS电轴常显示电轴右偏 大多在 110 以上 九 心肌梗塞 急性心肌梗塞的诊断要点 1 初始0 03 0 04秒QRS向量异常 在除aVR导联和心脏呈垂直位时的aVL导联外 任何导联出现Q波的深度大于同一导联R波的1 4 时间超过0 04秒 在右侧胸导联 出现q波 不论其宽度和深度如何 若能除外右心室肥大及左束支前分支阻滞 则表示有心肌梗塞 多为室间隔左侧心内膜下梗塞 在左束支传导阻滞者 在 aVL 及V4 V6导联R波之前出现Q波 应视为室间隔心肌梗塞或前壁心内膜心肌梗塞 2 ST向量的改变 心电图上出现ST段移位 在不同的导联上表现为ST段上抬或下移 且呈单向曲线特征性变化 3 平均T向量的改变 心电图出现T波改变 早期呈为高尖T波 以后由直立变为倒置