危重患者风险评估及护理ppt课件.ppt

危重患者风险评估及护理 ICU汪学芹 目的 明确护理风险所在掌握风险评估的方法提高风险防范能力有效回避护理风险为患者提供安全 有序 优质的护理 要有风险意识 温水煮青蛙的故事 把一只青蛙放进装有沸水的杯子时 青蛙马上跳出来 但把一只青蛙放在另一个温水的杯子中 并慢慢加热至沸腾 青蛙刚开始时会很舒适地在杯中游来游去 到它发现太热时 已失去力量跳不出来了 要有风险意识 野狼磨牙的故事 一只野狼卧在草地上勤奋地磨牙 狐狸看到了 就对它说 天气这么好 大家在休息娱乐 你也加入我们队伍中吧 野狼没有说话 继续磨牙 把它的牙齿磨得又尖又利 狐狸奇怪地问道 森林这么静 猎人和猎狗已经回家了 老虎也不在近处徘徊 又没有任何危险 你何必那么用劲磨牙呢 野狼停下来回答说 我磨牙并不是为了娱乐 你想想 如果有一天我被猎人或老虎追逐 到那时 我想磨牙也来不及了 而平时我就把牙磨好 到那时就可以保护自己了 该故事是说做事应该未雨绸缪 居安思危 这样在危险突然降临时 才不至于手忙脚乱 要有风险意识 没有风险感 其实就有了风险 有了风险感才能没有风险在风险感中生存 才能避免风险 南丁格尔 护理札记 一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒你这样做的时候你才去做 那么他们要护士还有什么意义 应前瞻性的发现患者问题 提供预见性护理 危重病人的定义 生命体征不稳定 病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定 减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命各种侵入性操作多监护导线多 留置的导管多营养状况差 自身免疫力低下 护理风险的定义 是指医院内病人在治疗 护理过程中有可能发生的一切不安全事件 常见的护理风险事件类别 1 护理差错 事故2 意外事件3 护理纠纷4 并发症5护理病案记录的不完善或错误6仪器故障 护理差错 事故 护理差错 事故 是指在护理工作中 因责任心不强 工作粗疏 不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因 给患者造成了精神及肉体的痛苦 或影响了医疗护理工作的正常进行 或由于护理人员的过失 直接造成患者死亡 残废 组织器官损伤导致功能障碍 如除颤时用酒精替代导电糊 意外事件 意外事件的发生常常是由于无法抗拒的因素 导致患者出现难以预料和防范的不良后果 比如药物注射所引起的过敏性休克 有些药物虽然按操作规程进行皮肤过敏试验 但是还有个别过敏试验结果为阴性者仍会发生过敏反应 另外包括患者跌伤 烫伤 自杀也属意外事件的范畴 刚擦拭的地板 致使病人素摔倒 躁动病人未采取约束措施导致的坠床 导管脱落等 护理纠纷 是指护理人员在护理服务过程中 护患双方出现的争执 临床上 患者就诊 住院 直至痊愈出院 护理人员与之接触最多 由于多种因素的影响 护患关系处理不好就会发生纠纷 如患者及其家属对护理人员态度 工作责任心 技术操作的不满意而引发的投诉如 护士未按级别护理要求巡视病房及观察病情不到位 致使病人发生病情变化未及时发现 失去抢救时机 因护士操作技术欠佳为患儿输液未成功 引发的患者投诉等 并发症 并发症是指在诊疗护理过程中 患者发生了现代医学事件能够预见但却不能避免和防范的不良后果 如难免性压疮 腹泻患者臀部皮肤破损等 置管后静脉炎 由于并发症能够预见 所以医护人员需要事先向患者及其家属说明 让其有一定的心理准备 当并发症发生时 患者和家属通常会主动配合医护人员采取适当措施 尽最大努力减轻患者所遭受的不良后果 预见性不足实例教训 病人牙齿缺如 假牙丢失病人检查途中死亡使用约束具未告知气管导管脱出住院期间发生骨折意外烫伤 冻伤病情变化不能及时识别和告知机器故障及操作失误特护理记录不清带来的隐患 几例教训 应用西地兰0 4iv 实为0 4mg 理解为0 4g 找不够药 或出现危险 胃管鉴别不到位 插管后用回抽的方法 发现有瑞先样液体抽出 进食30分钟后出现呛咳 气道内吸出肠内营养样东西 胃管插管后听诊不清晰 接胃减 引出约1000ml胃内容物 最后胃管未在胃内 发生护理风险常见原因 一 查对制度 二 执行医嘱不严格 三 不认真执行技术操作规程 四 护理工作不负责任 五 对高危患者没有采取必要的安全措施 六 遗忘对危重患者的特殊处理 七 特殊病人护理失误 八 缺乏有效沟通 护患关系紧张 九 院内感染不重视 消毒隔离制度不认真执行 十 护理文件书写缺陷和责任风险 准确完整的特护记录可避免不必要的麻烦发生 预防风险对护理人员的要求 能正确预见危重病人将要发生的变化 提供预见性护理措施 如用热水袋时 及时发现病变引起的症状 体征及潜在风险 瞳孔 呼吸机故障时 并能及时报告和提供有效的救护措施及时与主管医师沟通 掌握病情和治疗方案确定护理问题 制定护理计划 保证护理的连续性 如皮肤问题 熟练掌握各种制度 流程 预案并严格执行 风险评估 护士用自己的感官或传统的工具 找出患者正常或异常征象提出问题 细致的观察 系统的检查 护理风险评估的重要性 危重病人病情变化快 细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救 没有突然发生的病情变化 只有突然发现的病情变化 病人病情发展 修正治疗方案 也需要细心和专业护理观察 护理评估的内容 护理评估的方法 直接评估 护理评估 间接评估 护理评估的方法 危重症患者的评估 体温低于35 或突然升高达39 以上 脉搏 60次 min或 140次 min出现间歇脉 脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人 40次 min或 8次 min 舒张压持续 95mmHg以上或收缩压持续 90mmHg以下或血压时高时低 快速评估 生命体征 快速评估 SpO2第5生命体征 原理 是通过脉搏血氧监测仪 POM 利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量 间接测得SpO2正常值 90 100 SpO2监测的影响因素 1 体温因素 低体温致SpO2降低 2 低血压肢端末梢循环不良 3 测定部位 测定部位其皮肤组织愈厚 精确度愈低 4 皮肤色素 色素沉着 指甲染料SpO2偏低 5 血管收缩剂 使SpO2测值下降 快速评估 血糖 更多的并发症和感染机会 住院危重病人 无论有无糖尿病 高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍 而导致 死亡率增高 大量的临床试验及回顾性资料表明 严格控制血糖可明显 降低感染及脏器功能衰竭的发生率 减少机械通气时间 监测病人血糖水平 并以此为依据调整静脉输注胰岛素 从而保证病人的血糖水平对病人最为有利 这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此 无论有无糖尿病史 即应严格控制血糖 并在ICU期间持续 3天 5天 ICU血糖控制水平为 八九不离十一般速度为测定的血糖值除4 气道梗阻的体征 打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动发绀 系统评估 呼吸评估 评估方法 床旁观察 听诊评估 仪器分析评估床旁观察内容 呼吸频率呼吸节律呼吸音 异常呼吸的观察 节律异常点头呼吸 又称胸锁乳突性呼吸 在呼吸时 头随呼吸上下移动 是呼吸中枢衰竭地表现 叹气式呼吸 间断一段时间后作一次大呼吸 伴叹气声 异常呼吸的观察 声音异常蝉鸣样呼吸 由于细支气管 小支气管堵塞 吸气时出现高调的哮鸣音 鼾声呼吸 由于气管或大支气管内有分泌物积聚 呼吸深大带鼾声 异常呼吸评估 系统评估 呼吸评估 血气监测指标1 1 PaO280 100mmHg 2 SaO295 3 2 PaCO235 45mmHg3 PH7 35 7 454 HCO3 AB SB 24 3mmol L5 BE0 3mmol L PaO260mmHg为缺氧的治疗点PaCO2 45mmHg为通气不足 CO2潴留 PaCO2 35mmHg为通气过度 CO2排出过多 观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当 机械通气患者的呼吸评估 潮气量 tidalvolumeVT 8 10ml kg呼吸频率 frequencyf 14 20吸 呼比值 I E 1 1 5 2 5通气压力 P 15 20cmH2O吸入氧浓度 FiO2 40 60 系统评估 循环评估 血压中心静脉压 5 12cmh20周围循环评估 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 目的 1 区别循环功能障碍是否由低血容量所致2 鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致3 作为指导输液量和速度的参考指标 周围循环评估 末梢温度 指端发冷 末梢颜色 苍白 青紫 尿量 17ml h即为少尿 提示周围循环差 系统评估 神经功能 瞳孔意识清醒程度 神经功能评估 瞳孔 正常瞳孔 异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大 意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚 正常人 凡能影响大脑功能的疾病 均会引起不同程度的意识改变 这种状态称为意识障碍 意识障碍的患者表现为兴奋不安 思维混乱 语言表达能力减退等 意识障碍 一般可分为 嗜睡昏睡昏迷 意识障碍的程度 神经功能评估 意识 临床常见的护理风险及护理 压疮的预见性护理加强危险因素评估 压疮评估 翻身 床上移动时严禁拖 拉 拽等动作 注意床头高度30 使用气垫床 保持床单位的清洁 干燥 无渣屑保持皮肤的清洁 患服随脏随换重视观察骨牵引 约束带 三通 肝素帽 胃管 面罩 气管套管固定带等放置位置的皮肤情况必要时给予优洁贴覆盖骨突处大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁 干燥加强营养 增加皮肤抵抗力实施个性化护理 制成30 60 90 翻身枕 酌情使用 压疮的预防 控制压疮发生的关键是预防 预防的关键是预测 对发生压疮的因素作定性与定量综合分析 预测的目的 预测风险 积极防范化解风险 有效沟通 管理风险 群策群力 临床常见的护理风险及护理 坠床的预见性护理烦躁者给予保护性约束 注意观察约束肢体受压及远端血供约束前履行告知程序根据医嘱适当使用镇静剂 Ramsay评分维持2 3级床旁严密监护床边四周使用软枕阻隔 防止撞伤 临床常见的护理风险及护理 镇静评分标准 Ramsay评分 1级清醒 患者焦虑 不安或烦躁2级清醒 患者合作 定向力良好或安静3级清醒 患者仅对命令有反应4级睡眠 患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠 患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠 患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映充分镇静 Ramsay评分2 3级诊断和治疗性操作 Ramsay评分5 6级 临床常见的护理风险及护理 化学药物渗漏的预见性护理选择粗直 弹性好 避开关节及静脉瓣血管穿刺 尽量避免下肢输液长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺大剂量使用多巴胺 去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺长期化疗者 尽量选用经外周PICC导管 使用留置针化疗者 特殊化疗药物使用时要全程守候使用甘露醇 钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅 回血良好 局部无渗漏时方可使用输液过程中 加强巡视 及时听取患者主诉 临床常见的护理风险及护理 冻伤的预见性护理大面积组织受损 局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗 老年 儿童患者慎重冷疗冰毯 冰枕 冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用使用冰枕 冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓使用冰槽 冰毯时 肛温不得低于30 使用冷疗时应加强巡视 注意观察局部皮肤 加强翻身 严格交接班 临床常见的护理风险及护理 烫伤的预见性护理普通患者水温调节至60 70 对危重患者 婴幼儿 老年人 昏迷 麻醉未清醒者 用热部位感觉麻痹者 水温应调至50 以内热水袋内装水1 2 2 3满为宜 袋外用布袋或毛巾包裹热水袋不宜直接接触患者皮肤使用热疗时 加强巡视 班班交接 临床常见的护理风险及护理 跌倒的预见性护理进行跌倒评估 确定高危人群认真履行告知义务 防滑倒标识醒目提供安全的住院环境 地面清洁干燥 无障碍 扶手 防滑垫 室内光线适宜 加强卫生宣教 镇静 安眠药 患者为完全清醒时勿下床活动 服用降压 降糖 利尿等药物者指导其遵循 3个3分钟 生活起居原则 临床常见的护理风险及护理 角膜干燥 溃疡的预见性护理加强眼部的清洁昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予胶布封住上下眼睑 启封时动作轻柔防止异物入眼 临床常见的护理风险及护理 关节畸形 肌肉萎缩 垂足的预见性护理保持肢体的功能位置清醒患者指导床上主动活动 昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼双足底放置软枕或穿丁字鞋预防足下垂 临床常见的护理风险及护理 非计划性拔管的预见性护理妥善固定 标识清楚 班班交接风险评估 床旁监护 特别是准备停机或待拔管时保护性约束 约束带 约束手套 烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静机械通气患者每日评估导管留置的必要性 尽早拔管心理护理 加强沟通舒适护理 临床常见的护理风险及护理 导管相关尿路感染的预见性护理严格掌握插管指征 每天评估导管留置的必要性插管和维护人员加强培训3个无菌 无菌技术 无菌物品 无菌插管保持管路通畅及密闭手卫生避免为预防感染而频繁更换导管翻身时防尿液逆流不常规膀胱冲洗做好会阴清洁每天评估留置的必要性大便后清洁消毒有感染征象时及时更换 临床常见的护理风险及护理 中心静脉导管相关血流感染的预见性护理遵循正确的插管实践 即提供最大的无菌屏障选择合适的插管部位 严格无菌操作严格手卫生 标准预防充分的皮肤消毒严格掌握插管指征 每天评估导管留置的必要性定期更换敷贴 三通 肝素帽等静脉通道器材选用抗菌导管穿刺 紧急置管48小时后拔除避免为预防感染而频繁更换导管敷料的选择及更换时间 临床常见的护理风险及护理 呼吸机相关性肺炎的预见性护理无禁忌症者床头抬高30 45度定期使用洗必泰进行口腔护理应用可抽取囊上滞留物的气管插管或气切套管每天评估呼吸功能 尽早停用呼吸机手卫生呼吸机管路每周更换 有污染随时换加强气囊压力的监测冷凝水要及时倾倒 防止返流吸痰时注意无菌操作环境管理 临床常见的护理风险及护理 危重病患者转运的预见性护理转运困难的因素 生命体征不稳定昏迷 躁动 气道痰堵抽搐气管内插管 机械通气使用镇静药后有意识抑制等改变带有各种管道静脉使用调节血压 心率及呼吸方面药物 临床常见的护理风险及护理 转运危险事件的相关因素 与病情相关的危险事件循环系统 低血压 高血压 心动过速或过缓 其他心律失常呼吸系统 低氧血症 高气道压 分泌物阻塞 剧烈咳嗽中枢神经系统 颅内压增高 剧烈烦躁其他 出血 高热等 临床常见的护理风险及护理 危险事件的相关因素 与设备相关的危险事件通气设备 呼吸回路断开 呼吸囊漏气 密封不够 氧气源不足 电池不足输注设备 断开 电池不足 长度不足 输液架出现问题监护仪 功能异常 电池不足 干扰 看不到屏幕负压系统 无负压吸引或吸引力不够 临床常见的护理风险及护理 危险事件的相关因素 与医护人员相关的危险事件经验不足知识缺乏责任心不强途中发生异常未及时发现 如何安全转运 危重病人转运指南 步骤1 决定是否转运2 制定转运计划3 实施转运4 转运期间的监测 临床常见的护理风险及护理 转运决策与知情同意重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治 转运决策应充分权衡获益与风险 院内转运由主管医生决定 院际转运由转出医院和接收医院共同商议 并最终由接收医院主管医生决定 临床常见的护理风险及护理 转运决策与知情同意转运前应将转运的必要性和潜在风险告知家属 并征得家属的知情同意并签字 在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定 不能维持有效的气道开放 通气及氧合的患者不宜转运 但需要积极外科手术干预的急症 胸 腹主动脉瘤等 视病情和条件可积极转运 临床常见的护理风险及护理 计划 制定转运方案确定转运目的地 评估转运的距离和时间依据病人的特征选择转运道路 运输方式 运输工具 尽可能全床转运 选择准确的监测方法和设备预测可能的并发症携带的药物和器械人员的安排 临床常见的护理风险及护理 转运护送人员重症患者的转运应由接受过专业训练的医护人员完成 并进行全面交接 如未进行移交 如行CT检查 转运人员需要一直陪护患者直至返回病房 转运人员应接受基本生命支持 高级生命支持 人工气道建立 机械通气 休克救治 心律失常识别与处理等专业培训 能熟练操作转运设备 临床常见的护理风险及护理 转运方式院内转运通常有转运床 院际转运运输方式应综合考虑疾病特征 转运距离 转运缓急 转运环境 护送人数 路况 天气 临床常见的护理风险及护理 转运前的准备积极进行转运前复苏 稳定患者的病情是降低转运不良事件发生率最行之有效的预防措施 转运前应确保气道的安全性 PaO2 60mmHg spaO2 90 方可转运转运前应建立两条静脉通路 待血流动力学基本稳定收缩压 SBP 90mmHg 平均动脉压 MAP 65mmHg后方可转运 临床常见的护理风险及护理 转运前的准备转运前应尽可能维持患者循环 呼吸的稳定 并对原发病进行有针对性的处理 创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定 长骨骨折应使用夹板固定转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管如有指征 应行胸管引流 转运中保持引流瓶在患者胸部水平下60 100cm 留置的各种导管应做好标记 深度 名称 置入时间 妥善固定 特别是颅脑引流管 临床常见的护理风险及护理 转运前的准备准备好急救药品 氧气 监护器材 氧气筒 急救箱 脉氧仪 简易呼吸器 吸痰器 颅脑患者备好镇静剂 转运前应与接收方进行沟通 做好充分准备 保证转运安全 临床常见的护理风险及护理 转运途中的正确安全转运转运途中的监测 应密切观察病情变化 护士应始终站在病人头旁 密切观察病人的意识 面色 呼吸 表情 监护仪器的数据等保持各种管道通畅 有效 防止扭曲 受压 滑脱 注意观察引流液的颜色 性质 量病人取安全舒适的体位 保持头在后 上下坡时保持头高位 保持车速平稳 尽可能避免剧烈震荡 保护病人的肢体勿超出转运床 以免引起意外损伤 临床常见的护理风险及护理 保持呼吸道通畅 呕吐时头偏向一侧 防止窒息和误吸 及时清除气道内的分泌物转运途中要确保静脉输液通畅 以便抢救时用药转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录 临床常见的护理风险及护理 转运交接到达接收科室或医院后 转运人员应与接收科室或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治疗护理的连续性 护理交接内容 生命体征 神志 瞳孔 诊断 病情 治疗 特殊检查阳性结果 仪器参数 皮肤 导管 切口敷料 引流 医疗护理文书完整性 转运过程有意义的临床事件 双方交接后书面签字确认 详见 中华医学会重症医学分会中国重症患者转运指南 2010 临床常见的护理风险及护理 人工气道并发症的预见性护理防止压迫性溃疡 包括胃管的固定 鼻腔 耳根 注意位置及松紧度防止口唇缺血性坏死 妥善固定保持气道通畅 翻身 拍背 有禁忌症时叩胸 恰当的湿化 打水 调节湿化罐的档次 雾化吸入 膨肺吸痰 及时吸痰 保证痰液在 度之间人工鼻的优点 保温保湿 过滤缺点 痰多时不宜 痰粘稠时不宜使用 因能增加气道阻力 故在慢性呼衰患者尤其撤机困难的患者不宜使用 临床常见的护理风险及护理 血性痰的分析处理 负压过高 操作方法不当 凝血异常气管食管瘘的预防 测气囊压q8h 25 30cmh2o气管插管脱出 做好安慰 心理护理 保护性约束 带 手套 注意重点环节 抢救病人时 重点时间 吃饭时间 重点人群 脱机观察期间的患者 单侧通气 插管过深 插管弯曲 每班查看深度 及时听诊双肺呼吸音 临床常见的护理风险及护理 返流 误吸的风险判断返流 用淀粉遇碘变蓝的方法 判断喂养管的位置 听气过水声准确率最高床头抬高30度 禁忌抬高床头者可采用幽门后喂养减少胃内容物潴留 危重期尽量持续喂养 每4小时监测胃潴留量 大于200ml减慢或遵嘱停止喂养促进胃排空 吗丁啉 莫沙必利口服 临床常见的护理风险及护理 胃