信号设备天窗修延时故障调查

1 / 21信号设备天窗修延时故障调查一、施工故障概况XX 年 10 月 26 日，我段在黔桂线怀远站天窗修过程中 1-3DG、G 轨道区段出现红光带后因应急处置不力造成天窗延点。当天作业内容为设备缺点克服、标准站整治及配合工务更换钢轨绝缘。在整治生锈螺帽垫片作业过程中因作业方法不当，检查试验不彻底，导致该站 1-3DG1 受电端变压器内部线头及G 送端可变电阻盒内部线头松脱接触不良出现红光带。天窗点到点后未能处理好，申请延点处理，7 时 31 分处理完毕办理销记。行调 7 时 39 分下令恢复行车，造成天窗修延时 99 分钟。期间影响货车 2 列。二、延时情况调查设备故障情况1. 应急处置过程05 时 51 分天窗点临近结束时，室内防护员李静通知室外作业人员梁传福、周智 1-3DG、IIG 红光带不消失，无法进行相关试验及办理销点手续，同时将情况汇报正在怀远站贵阳端跟表的车间干部余瑞刚及工长蒋智辉。05 时 55分，李静向行调申请天窗修延点手续，7 时 10 分行调下令同意天窗延点至 7 时 31 分。05 时 53 分，余瑞刚立即指挥现场人员进行处理，一方面要求周智、梁传福立即对刚作业完毕的箱盒进行检查，2 / 21一方面组织在贵阳端的韦均华等人赶往柳州端进行支援，同时因为当时情况不明，为确保室内、外做好配合处理，于是安排工长蒋智辉赶回信号机械室检查。06 时 02 分，余瑞刚等 4 人赶到现场后，周智、梁传福反馈初步检查未发现异常，余瑞刚立即安排韦均华、周智、陈涛 3 人处理 1-3DG 故障，梁传福、吴京华 2 人处理IIG 故障，余瑞刚在现场指挥。06 时 08 分，李静利用信号集中监测调阅发现：故障时G 电压 0V，相位角为 0 度；1-3DG1 电压 0V，相位角 0度，1-3DG 电压，相位角 64 度，1-3DG2 电压 V，相位角 71度，因 1-3DG 为一送三受轨道区段，分析判断 1-3DG、1-3DG2 受端设备正常，1-3DG1 受端存在开路故障，立即将测试情况汇报余瑞刚、蒋智辉。06 时 12 分，蒋智辉到达室内，首先关掉故障区段的移频发送盒配合室外进行测试。06 时 15 分，因当时情况不明，为进一步明确故障范围，将智辉在分线盘测试 1-3DG1受端电压为 0V,甩开电缆后测试电缆端电压仍为 0V，确认1-3DG 故障点在室外 1-3DG1 受端分支设备，同时明确告知余瑞刚等人。06 时 20 分左右，蒋智辉在分线盘测试G 受端电压为 1234567891011 下一页 18V,甩开电缆后测试电缆上的电压为 20V，误认为 IIG 故障点在室内后随即更换G防护盒及微电子相敏接收器，但更换完毕G 红光带仍不消3 / 21失。室外 1-3DG 故障处理情况06 时 05 分，周智、陈涛通过检查、测试发现 1-3DG1 受端 XB 箱内 BG2-150/25 变压器二次侧3-4 间开路，判断变压器故障，周智立即汇报余瑞刚。06 时 06 分，余瑞刚查看了一下该变压器外观无明显损坏，主观以为是变压器材质问题，要求周智更换，但当时现场无备品，立即指挥陈涛回室内拿备品。6 时 30 分，陈涛携带备品赶到室外。周智看到拿来的备用变压器型号与再用型号不一致，周智立即汇报余瑞刚同时询问是否可以更换，由于余瑞刚当时也不十分明确BG2-130/25 型变压器和 BG2-150/25 型变压器是否通用，同时又一直忙于指挥另一组人处理G 故障，因此当时没有明确答复可以更换。因未获明确回答和指示，周智等人也没有自行更换变压器，同时又认为是变压器内部断线，必须更换备品才能修复，因此没有进一步对故障变压器进行检查。6 时 45 分，余瑞刚在没有询问了解周智等人是否已更换备用变压器的情况下，主观认为已经更换了相关器材但红光带仍不消失，故障比较复杂，于是将情况汇报车间副主任宋关怀，并于 06 时 50 分派韦均华前往相邻站叶茂站拿备用 BG2-150/25 变压器。4 / 216 时 50 分，宋关怀与车间干部谢祥永从宜州包乘汽车出发，07 时 10 分到达怀远站。6 时 57 分，段调度接到局电务调度故障通知后，立即通知宋关怀组织人进行处理，同时汇报段值班领导谢永红、指挥中心副主任顾健、信号技术科值班干部汤春明，并利用短信平台通知相关人员。7 时 15 分左右，谢永红、顾健、汤春明先后到达指挥中心参与故障指挥处理。07 时 10 分到达怀远站后，宋关怀安排谢祥永在室内处理，自己赶往室外处理，07 时 17 分赶到现场。宋关怀初步了解情况后，立即要求周智更换备用的 BG2-130/25 变压器，07 时 30 分更换完毕后 1-3DG 红光带消失，试验良好后于 07 时 31 分交付使用。7 时 58 分，X24013 次列车通过后，1-3DG 红光带不消失，宋关怀等人检查发现 1-3DG1 受端 XB 箱 10A 空开内部开路，8 时 10 分更换备用空开处理好，08 时 12 分销记。室外 IIG 故障处理情况06 时 10 分， 陈涛、吴京华 2 人测试 IIG 送端变压器一次侧电压 68V, 次侧电压 V ，隔离盒 I 次侧电压68，次侧电压 ，限流电阻 .轨面 。韦均华测试 IIG 受端变压器一次 34V, 次 ，隔离盒 I1、I2 为 18V，I3、I4为 34V，轨面。通过测试数据，韦均华、陈涛等人华错误判5 / 21断为G 受室外隔离盒坏，但现场无备品，立即汇报余瑞刚及蒋智辉。06 时 15 分，余瑞刚指挥蒋智辉从室内送隔离盒备品。06 时 25 分，蒋智辉将备用隔离盒送至现场，立即组织韦均华等人进行更换，06 时 35 分更换完毕，但红光带仍存在。余瑞刚继续组织现场查找故障，并于 6 时 45 分汇报车间副主任宋关怀。07 时 20 分，段调度通知宋关怀，由其统一指挥和协调现场故障处理，并由其将现场情况与段调度联系、汇报。07 时 38 分，宋关怀组织处理完 1-3DG 故障后，又立即赶往 IIG 组织故障查找。07 时 46 分，宋关怀到达 IIG 送端箱盒后，在明确已经关掉了移频发送盒，于是组织现场人员对 IIG 电压进行重新测试，发现 IIG 送、受端各测试数据时有时无，分析所测数据为移频发码电压，立即通知谢祥永检查 IIG 的移频发送盒是否已经关掉。07 时 48 分，谢祥永检查发现室内 SGFS 发送盒漏关。07 时 50 分，谢祥永重新关掉 SIIGFS 发送器后，通知室外人员再次进行 IIG 电压测试。07 时 58 分，因列车出清后 1-3DG 又发生故障，宋关6 / 21怀一边指挥余瑞刚带领一组人去处理 1-3DG 故障，一边指挥蒋智辉等人继续处理 IIG 故障。08 时 05 分，蒋智辉测试发现 IIG 送端 BG2-150/25变压器 I 次侧电压为 68V,II 次侧电压，限流电阻电压，测试隔离盒 I 次侧电压 68V，II 次侧电压 0V ，轨面电压0V。通过测试数据，现场处理人员错误判断为短路故障。宋关怀因忙于指挥两组人进行处理，同时又与段调度进行电话联系、汇报，因此没有仔细分析，认可蒋智辉等人的分析判断，要求现场人员一方面在 IIG 送端箱内甩线查找故障点，一方面从送端轨面往受端进行检查。因当时现场处理人员未携带轨道电路故障测试仪，未能通过测试故障电流进行分析判断，因此影响查找故障点的速度。08 时 35 分，通过现场汇报的送端测试数据，段调度通分析判断故障点在限流电阻，立即要求现场检查限流电阻。08 时 40 分，现场人员测试确认限流电阻器开路。08时 42 分，宋关怀组织现场处理人员更换限流电阻器，08时 53 分更换好。08 时 55 分，宋关怀指挥现场处理人员对 IIG 送、受端设备故障处理过程中动过器材电气端子及相关配线进行全面复查，同时进行电气特性测试。09 时 05 分，室外处理人员全面检查 IIG 送、受端设备恢复良好，室内外人员联7 / 21锁试验良好后，李静于 9 时 09 分办理销点手续。2.设备故障原因1-3DG 红光带的原因为作业人员在天窗点内更换 1-3DG1 受端 XB 箱内 BG2-150/25 变压器的4 端子根部生锈的螺帽及垫片后，因该变压器受前期潮气影响导致内部材质不良，在作业过程中触碰后变压器内部4 端子底部接触不良。期间 1-3DG 在 X24013 列车下行 3 道接车后再次出现红光带，故障原因为前期处理故障时频繁关合 1-3DG1 受端10A 空开，造成空开质量不良，因列车通过时震动导致自动跳闸。G 红光带的原因为作业人员对G 送端 XB 箱内限流电阻配线及螺帽紧固作业，因该变压器受前期潮气影响导致内部材质不良，更换后紧固设备外部端子良好，但限流电阻内部 6 号端子底部配线断落，造成红光带。天窗修作业情况1.天窗作业计划车间提报的天窗计划。10 月 20 日宜州信号车间按规定向电务段提报了 10月 26 日怀远站全站信号设备停用的天窗计划。段审批的天窗计划10 月 22 日段职能科室审核并同意了 10 月 26 日怀远站全站信号设备停用的天窗计划。8 / 21路局下达的日天窗计划2.天窗作业组织情况XX 年 10 月 26 日怀远站天窗修的工作安排：作业负责人：蒋智辉；现场跟表干部：余瑞刚;当日工区工作安排。第一组：作业人员：韦均华、陈涛、吴京华；作业内容：1.拆除 2#、4#密检器及更换 2#二机配线防护管。2.更换 2BG 送端单头双线米扼流箱引入线及更换钢丝绳为塑封式 800A 中连线、处理 2#、4#岔后右股轨端飞边。3.点外巡视贵阳方向信号设备外观。第二组：作业人员：梁传福、周智；作业内容：1.配合工务更换 1G 受端 50KG 轨端槽型绝缘两组。2.更换 II送/1-3DG 受、1G 送/1-3DG1 受 XB 箱内变压器生锈的螺帽、弹垫及垫片。3.点外巡视柳州方向信号设备外观。联系防护工作安排：室内防护员：李静;室外防护员：吕倩茜、 林安婷。3.天窗作业过程生产布置会：02 时 10 分，当天参加天窗修作业的全9 / 21部作业人员在宜州信号工区会议室集中，由作业负责人蒋智辉组织召开班前布置会，具体布置上述工作并强调作业安全注意事项。车间包保干部余瑞刚对作业强调有关工作要求。工具材料准备：02 时 30 分，开完班前布置会后，蒋智辉组织作业人员准备相关作业工具、仪表及材料，02 时45 分准备完毕。人员出动情况：02 时 46 分，全部人员从工区驻地乘汽车出发，03 时 15 分到达怀远站。作业准备情况：03 时 17 分，室内防护员李静到行车室进行登记要点及联系防护。03 时 18 分，作业负责人蒋智辉带领所有作业人员携带工具、材料等开始上道，车间干部余瑞刚也一起上道。03 时 30 分，柳州、贵阳方向的两组作业人员全部到达各自作业地点，在现场检查材料、工具，等点上道作业。天窗给点情况：04 时 28 分，行调发令给点，实际给点作业时间为：04 时 28 分至 05 时 58 分，给点后各作业组开始作业。实际作业情况贵阳端作业情况：工长将智辉带领韦均华、吴京华等 4 人在贵阳端作业，因该组作业量相对较大，因此车间干部在贵阳端进行作业卡控。04 时 28 分天窗给点后，作10 / 21业人员开始拆除 2#、4#密检器，更换 2#二机配线防护管及更换 2BG 送端单头双线米扼流箱引入线及更换钢丝绳为塑封式 800A 中连线，完成后又处理 2#、4#岔后右股轨端飞边，整个作业比较顺利，于 05 时 48 分左右全部作业完毕并试验良好。柳州端作业情况：梁传福及周智在柳州端作业，林安婷在现场防护。04 时 28 分天窗给点后，梁传福、周智先配合工务更换两组绝缘，05 时 00 分左右更换好。因工区本月 23 日安排巡视时，发现 II 送/1-3DG 受及 1G 送/1-3DG1 受箱盒内潮汽重，造成箱内变压器端子起铜绿、螺帽、弹簧垫片等生锈，虽然当天已经进行处理，但未处理彻底，因此工区当天安排梁传福、周智利用天窗点清除变压器上的铜绿同时更换生锈的螺帽、弹垫及垫片。05 时 05 分配合工务更换完绝缘后，梁传福在 II 送/1-3DG 受端箱盒，周智在 1G 送/1-3DG1 受端箱盒进行上述设备整治作业。05 时50 分作业完毕，汇报室内防护员李静可以进行试验销点。人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡:无。2. 直接经济损失：无。三、原因分析1. 直接原因：天窗点内进行设备克缺作业时因现场作业方法及安全防范措施不当造成 1-3DG、G 相关设备器11 / 21材损坏是造成天窗延时的直接原因。2.主要原因：设备故障后应急处置不力造成天窗点到点时未能修复故障设备，申请延点处理是造成天窗延时的主要原因。四、定性定责根据南宁铁路局营业线施工管理考核办法等相关规定，该事件定性为施工延点，列我段全部责任。我段升级处理，参照 D 类事故对该事件进行定性定责。五、责任追究1.我段对该事件的处理情况我段参照 D 类事故对相关责任部门及责任人员进行考核。2.我段对相关责任人员的处理情况 我段根据柳州电务段安全考核办法的有关规定，考核处理如下： 按定员考核宜州信号车间 150 元/人。 考核正职领导 30 元/人、主管及包保领导 50 元/人、其他领导 40 元/人。 考核安全、技术科长 50 元/人、其它科室科长 40元/人。 考核安全、技术科联系包保干部 150 元/人。六、深度分析12 / 21“”怀远站天窗修延点事件性质严重，影响恶劣，造成我段工作非常被动。按照“三点共识”及 “问题在现场、原因在管理、根子在干部”的安全管理理念，通过对该事件进行深度分析，暴露出我段在安全意识、天窗管理、生产组织及执行力、作业卡控、专业管理、应急处置以及教育培训等方面仍存在一系列深层次问题，教训十分深刻，各级各部门必须深刻吸取教训并深入分析查摆自身存在的问题，敢于直视问题，知耻而后勇，有针对性地制定整改防范措施，及时抓好整改，以确保我段安全生产持续稳定。作业层面1.职工作业技能低。一是工作预想不到位。1-3DG1受及G 送端信号设备变压器箱内因前期有潮气，箱内各设备生锈、铜绿，作业人员作业时预想不足，未考虑封闭、封装的设备内部也同样存在这种情况，作业时使用蛮力导致封装的设备内部端子断、脱或是接触不良。二是设备整治方法落后，措施不当。作业人员在更换变压器、电阻的垫片及螺帽时没有更换一个检查一个，作业过程凌乱，卡控措施未落实造成更换螺帽完毕遗留故障隐患。三是基本作业流程及作业标准未执行。作业完毕后，作业人员未按技术标准对相关设备进行复查，测试检查试验不彻底导致红光带不消失。四是处理程序混乱。发生故障后未根据自13 / 21身作业过程认真分析，理清思路，立即检查前期作业可能造成的影响，测试数据不准、信息不畅，导致故障范围无法确定，故障处理混乱；同时在故障处理时未主动向车间干部及工长汇报具体作业情况及测试情况，人为造成故障处理延时长。2.现场作业失控。一是对作业项目没有进行风险研判。工长对当天更换变压器锈蚀弹垫、垫片及根部螺帽等拆动配线影响设备正常使用的天窗修作业项目可能存在的安全风险预见不足，缺乏卡控措施和应急处置措施。二是生产组织不合理，干部、工长现场跟班盯控作用失效。当日整个天窗作业过程，车间干部及工长同在贵阳端进行跟表，造成柳州端作业组时无干部及工长在现场盯控造成现场作业失控引发故障。作业过程中出现红光带一直到 05:51分天窗消点前红光带不消失，但在场的车间干部及工长均不掌握，导致后续应急处置工作非常被动。三是室内防护员安全敏感性不强、联防互控能力差。李静作为室内防护人员，发现控制台出现红光带后只是提醒了现场作业人员，没有通知在站场作业的工长或车间干部，且对红光带长时间没有恢复没有引起重视，直到临近天窗修结束才通知工长，错失隐患问题处置的最佳时机。3.应急处置不力。一是违反信息汇报制度。天窗修内发生设备故障和造成天窗修延点情况，工区、车间均没14 / 21有第一时间报告段调度指挥中心，直到段指挥中心值班人员接到局电务调度通知后才掌握情况，造成应急处置工作十分被动。二是故障应急处置方法生搬硬套，慌张开展，思路僵化。刚刚作业过的轨道区段出现红光带未消除，处置人员在故障应急过程中未能根据作业过程认真分析，理清思路，对动过的设备部位进行重点检查，而是按部就班非要从区分室内外一步一步查找，导致故障范围无法确定，频繁操作，测试信息不准不畅，故障处理乱成一团麻。三是车间干部与工长未形成合力。两人各自为政，沟通、协调不一致，没有形成统一指挥，拿不出一致的意见，车间负责人赶到后，要求室内外人员听从指挥，但仍有人员在未经得车间负责人同意的情况下，擅自更换器材，导致问题处理复杂化。四是故障分析判断及应变能力差。现场车间干部、职工共 8 人，分成 2 组处理故障，但均未能迅速测试判断故障范围及设备，具体表现在测试出变阻器两端电压与变压器输出电压一致时仍不能分析判断为开路，又如不掌握变压器虽然型号不一致却可代替使用的知识，再如现场虽然没有备品完全可以重新连接使用不同的变压器端子恢复故障等等。五是故障处理过程没有正确使用联系方式，现场绝大部分时间相互用手机联系，导致调度指挥电话无法参与指挥。管理层面15 / 211.车间班组存在的问题天窗作业管理问题突出。一是车间对工区天窗作业安排审核把关不严。工区 10 月 25 日上报的天窗作业内容和计划不合理，作业派工单中无具体明确的作业注意事项，也无作业卡控措施及故障应急措施，但车间包保干部审核时依然盖章和签字同意，暴露出车间审核把关形同虚设。二是车间对工区日常天窗修作业管理不重视。对于作业内容多且较复杂的天窗作业，车间只安排一名车间干部到场监控，明显监控人员及技术力量不足。三是车间专业指导不到位。工区安排 2 名作业人员在同一个天窗点内既配合工务更换绝缘又整治克服两个箱盒的轨道电路，作业安排既违反规定又不合理，但车间对存在的问题不指出、不纠正，对于关键人员及重点作业也未提出任何作业卡控要求和应急预案，导致作业过程失控。应急备用器材管理不到位。一是应急备品备件未按规定配备。本站配备的轨道电路变压器型号与再用设备不一致，导致现场处理人员发现在故障应急处理发现问题后不得不到邻站取用，无谓增加应急处置用时。二是备品检查不认真。车间、工区日常虽然按要求对备品备件进行检查核对，但检查核实流于形式，长期以来均未发现备品与在用设备不一致的问题。三是抢修备品未按要求进行定置，即没有标明具体使用的设备地点和处所或可以通用的设备。16 / 21导致现场处理人员及车间干部对相关应急备品其性能不清楚，不掌握虽然备品型号不一致却可代替使用的知识，直接影响了应急抢修进度。日常业务学习培训缺乏实效。一方面是学习培训针对性不强。检查车间工区学习计划和培训记录发现，车间工区日常对业务技术知识培训多，但对规章制度、作业标准和作业管理规定等方面培训少，尤其是没有针对管内新职工作业标准及规定不掌握，规章制度不熟悉和老职工安全观念落后，对标执标能力不足的实际情况，有针对性地组织管内干部职工加强对南宁铁路局普速铁路营业线施工安全管理实施细则及南宁铁路局信号天窗修管理办法等相关施工和天窗作业管理规定进行学习。另一方面是学习培训效果不明显。车间工区业务学习计划和内容不全面，机械照搬电务段下发的学习计划或内容，理论学习多以抄书和开卷的形式进行，岗位练兵活动没有结合实际情况开展，造成职工不掌握本岗位所必需掌握的专业知识，作业标准、技能和作业规定，暴露出职工培训工作走过场，流于形式。2. 电务段管理层面1.专业管理存在缺失。一是段专业主管科室对天窗修管理粗放。主要表现在对现场车间天窗作业项目、作业计划以及作业方案等提报审核把关不严、不细，对全段天17 / 21窗修生产组织及作业存在的安全风险缺乏研判，对重点、复杂以及特殊时段的天窗作业项目未进行关键管理和盯控。二是专业指导不到位。一方面是段专业主管干部对天窗作业全程跟班检查少，对现场天窗修生产组织不严密不规范以及未落实作业标准化的问题未能及时发现并纠正。另一方面是干部下现场检查时，查设备的多，查天窗管理，工作安排和作业卡控少，造成段对现场天窗组织实施长期处于监管弱化的状态。三是施工监控存在漏洞。段施工监控室对现场车间、工区日常天窗修作业监控还停只留在工具是否齐全、人员是否到位、干部是否到场等浅表层面，未能从整个作业过程进行综合分析评估后深入对重点作业、薄弱环节或关键人员进行全程盯控。2.应急指挥作用不强。一是段调度对现场作业情况了解、收集不够详细具体，处置办法不多、指挥不果断；同时未能及时指定现场专人负责应急抢修及信息联络，导致整个应急处理工作信息不准、不畅，决策迟缓。二是专业部门技术支持不强。1-3DG 和 IIG 是相邻区段且在天窗点内发生故障，故障范围应在两个区段的公共部分且作业造成的可能性比较大，但相关技术人员对故障分析判断不到位，未能及时明确提出围绕作业项目查找故障原因的具体要求，帮助现场分析可能引发故障的原因。三是施工监控室及调阅分析室值班人员与值班调度员未能有效形成合力，18 / 21在故障应急指挥过程中能提供的现场相关作业情况及调阅分析信息有限。3.业务培训仍有差距。一是培训理念存在偏差。段日常职教培训偏重专业技术知识，对规章制度及管理办法等方面培训相对少，特别是对作业流程、作业标准及相关作业规定等培训少。二是培训偏重形式，与实际脱节。未能结合实际加强故障应急处置及抢修工作的演练和培训 ，以提高现场车间工区及段调度的应急处置专业水平及能力。三是职能科室对现场车间职教工作监管不严。专业主管科室干部下现场培训、指导和检查少，对如何开展好教育和培训心中无数，对学习培训的侧重点、关键点和难点不掌握，对现场车间工区日常培训的过程和效果也不清楚，职教工作管理离现场工作需要及段工作要求仍存在较大的差距。五、防范、整改措施1.深刻汲取教训，严格追责。按段考核办法及有关规定严肃问责相关部门和人员、深究管理人员责任，同时利用专题分析反思会、周电话例会以及安全通报等多种形式，迅速将此次施工延点情况进行全段通报，要求全段干部职工必须高度重视，针对此次事件所暴露出来的安全意识不强、天窗管理不严、现场作业卡控不良、应急处置不强以及教育培训缺失等问题深入查摆分析，深刻吸取教训19 / 21并有针对性地制定防范措施，切实抓好整改落实，坚决杜绝类似事件再次发生。2.做好作业安全风险研判。一是车间干部、工长要根据天窗作业项目、内容等事先进行必要的风险研判，有针对性地提前做好相关作业风险防范措施和应急预案，在月度工作布置会、施工布置会或班前布置会明确提出，让所有参与作业的人员都能掌握相关防范措施。二是车间干部、工长在作业前注重组织职工加强对相关作业流程及作业标准的学习培训，责成作业人员必须标准化作业，在作业过程中不折不扣地执行相关作业方案和防范措施，作业完毕业后要加强检查试验。三是段干部强化对现场作业风险研判工作的检查指导，及时纠正现场不良的作业习惯、作业方式和行为。3. 严格天窗修组织管理。一是必须严格落实执行天窗修管理办法。要求各车间、