患者安全目标管理实施方案

安乡县人民医院 患者安全目标管理实施方案与考核办法 由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强 患者安全问题已经由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强 患者安全问题已经 引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注 成为医院管理领域最重引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注 成为医院管理领域最重 要的议题之一 为了患者安全 结合我院实际 特制定此方案 要的议题之一 为了患者安全 结合我院实际 特制定此方案 一 组织领导一 组织领导 组组 长 杨志祥长 杨志祥 副组长 肖宏慧副组长 肖宏慧 彭彭 立立 王大武王大武 孙登利孙登利 彭冬梅彭冬梅 向际兵向际兵 成成 员 桑子龙员 桑子龙 张玉梅张玉梅 朱瑞芳朱瑞芳 李李 莉莉 陈双英陈双英 文继平文继平 高云平高云平 高建平高建平 严严 甲甲 李永平李永平 汤祚波汤祚波 李春吾李春吾 邓宏枝邓宏枝 黄道平黄道平 桑子龙同志兼任办公室主任 办公室具体负责患者安全目标管理日常桑子龙同志兼任办公室主任 办公室具体负责患者安全目标管理日常 工作实施 工作实施 职责 职责 1 1 对患者安全目标任务进行分解 明确科室及责任 对患者安全目标任务进行分解 明确科室及责任 2 2 不定期组织人员对各科室安全目标任务落实情况进行抽查考核 不定期组织人员对各科室安全目标任务落实情况进行抽查考核 3 3 负责监督 管理 对在工作中不贯彻落实患者安全目标管理实施 负责监督 管理 对在工作中不贯彻落实患者安全目标管理实施 细则 引起医疗纠纷和导致医院经济损失的科室 将按照细则 引起医疗纠纷和导致医院经济损失的科室 将按照 医疗质量管理医疗质量管理 条例条例 等相关管理规定予以全院通报批评及一定的经济处罚 并取消当年等相关管理规定予以全院通报批评及一定的经济处罚 并取消当年 评优评先资格 并追究相关行政纪律和法律责任 评优评先资格 并追究相关行政纪律和法律责任 4 4 对在工作表现突出的科室及个人 将获得年度患者安全目标管理 对在工作表现突出的科室及个人 将获得年度患者安全目标管理 优胜单位和先进个人的荣誉称号 医院将予以一定的精神 物质奖励 优胜单位和先进个人的荣誉称号 医院将予以一定的精神 物质奖励 二 二 安全目标安全目标 l l 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性 2 2 提高用药安全 提高用药安全 3 3 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 做到正确 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 做到正确 执行医嘱 执行医嘱 4 4 严格防止手术患者 部位及术式错误的发生 严格防止手术患者 部位及术式错误的发生 5 5 严格执行手卫生与落实医院感染控制的基本要求 严格执行手卫生与落实医院感染控制的基本要求 6 6 建立临床实验室 建立临床实验室 危急值危急值 报告制 报告制 7 7 防范与减少患者跌倒 防范与减少患者跌倒 8 8 防范与减少压疮事件发生 防范与减少压疮事件发生 9 9 鼓励主动报告医疗不良事件 鼓励主动报告医疗不良事件 1010 鼓动患者参与医疗安全 鼓动患者参与医疗安全 三 实施措施三 实施措施 l l 提高医务人员对患者识别的准确性 严格执行三查八对制度 提高医务人员对患者识别的准确性 严格执行三查八对制度 l l 健全与完善患者识别制度 尤其在抽血 给药或输血时 必须严健全与完善患者识别制度 尤其在抽血 给药或输血时 必须严 格执行三查八对制度 应至少同时使用二种患者识别的方法 不得仅以床格执行三查八对制度 应至少同时使用二种患者识别的方法 不得仅以床 号作为识别的依据 号作为识别的依据 2 2 在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前 责任者都要用主动在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前 责任者都要用主动 与患者 或亲属 沟通的方式 作为最后确认的手段 以确保正确的患者 与患者 或亲属 沟通的方式 作为最后确认的手段 以确保正确的患者 实施正确的操作 实施正确的操作 3 3 完善关键流程识别措施 即在关键的流程中 均有患者识别准确完善关键流程识别措施 即在关键的流程中 均有患者识别准确 性的具体措施 交接程序与记录文件 性的具体措施 交接程序与记录文件 急诊与病房 与手术室 与急诊与病房 与手术室 与 ICUICU 之间流程管理的识别具体措施 交之间流程管理的识别具体措施 交 接规范与记录文书 接规范与记录文书 手术 麻醉 与病房 与手术 麻醉 与病房 与 ICUICU 之间流程管理的识别具体措施 交接之间流程管理的识别具体措施 交接 规范与记录文书 规范与记录文书 产房与病房之间流程管理的识别具体措施 交接规范与记录文书 产房与病房之间流程管理的识别具体措施 交接规范与记录文书 建立使用建立使用 腕带腕带 作为识别标示制度 对手术 昏迷 神志不清 作为识别标示制度 对手术 昏迷 神志不清 无自主能力的重症患者在诊疗活动中应用无自主能力的重症患者在诊疗活动中应用 腕带腕带 作为各项诊疗操作前辨作为各项诊疗操作前辨 识病人的一种手段 并首先应在重症监护病房 手术室 急诊抢救室 新识病人的一种手段 并首先应在重症监护病房 手术室 急诊抢救室 新 生儿等科室中得到实施 生儿等科室中得到实施 2 2 提高安全用药 提高安全用药 l l 病房药柜内的药品存放 使用 限额 定期核查均有相应的规范 病房药柜内的药品存放 使用 限额 定期核查均有相应的规范 存放毒 剧 麻醉药有管理和登记制度 符合法规要求 存放毒 剧 麻醉药有管理和登记制度 符合法规要求 2 2 病房药柜存放高危药品的有规范 不得与其他药物混合存放高浓病房药柜存放高危药品的有规范 不得与其他药物混合存放高浓 度电解质制剂 包括氯化钾 磷化钾及超过度电解质制剂 包括氯化钾 磷化钾及超过 0 9 0 9 的氯化钠等 的氯化钠等 肌肉松驰 肌肉松驰 剂与细胞毒化等高危药品 必须单独存放 有醒目的标志 剂与细胞毒化等高危药品 必须单独存放 有醒目的标志 3 3 病区药柜的注射药 内服药与外用药严格分开放置 病区药柜的注射药 内服药与外用药严格分开放置 4 4 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序 认真遵所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序 认真遵 循 循 5 5 在开据与执行注射剂的医嘱 或处方 时要注意配伍禁忌 在开据与执行注射剂的医嘱 或处方 时要注意配伍禁忌 6 6 病房建立重点药物用药后的观察制度和程序 医师 护士知晓这病房建立重点药物用药后的观察制度和程序 医师 护士知晓这 些观察制度和程序 并能执行 些观察制度和程序 并能执行 7 7 药师至少应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服药师至少应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服 务指导 务指导 8 8 进一步完善输液安全管理 严把药物配伍禁忌关 控制静脉输注进一步完善输液安全管理 严把药物配伍禁忌关 控制静脉输注 流速 预防输液反应 流速 预防输液反应 3 3 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 做到正确执 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 做到正确执 行医嘱 行医嘱 1 1 对紧急抢救急危重症的特殊情况下 对医师下达的口头临时医嘱 对紧急抢救急危重症的特殊情况下 对医师下达的口头临时医嘱 护士应向医生重复背述 在执行时有双重检查的要求 尤其是在超常规用护士应向医生重复背述 在执行时有双重检查的要求 尤其是在超常规用 药情况下 药情况下 事后应准确记录 事后应准确记录 对接获的口头或电话通知的对接获的口头或电话通知的 危急值危急值 或其他重要的检验 包括医或其他重要的检验 包括医 技科室其他检查 结果时 接获者必须规范 完整地记录检验结果和报告技科室其他检查 结果时 接获者必须规范 完整地记录检验结果和报告 者的姓名与电话 进行确认后方可提供医师使用 者的姓名与电话 进行确认后方可提供医师使用 4 4 建立临床实验室 建立临床实验室 危急值危急值 报告制报告制 1 1 临床实验室应根据所在医院就医患者情况 制定出适合本单位的临床实验室应根据所在医院就医患者情况 制定出适合本单位的 危急值危急值 报告制度 报告制度 2 2 危急值危急值 报告有规定的可靠途径 检验人员能为临床提咨询服报告有规定的可靠途径 检验人员能为临床提咨询服 务 重点对象是急诊科 手术室 各类重症监护病房等部门的急危重症患务 重点对象是急诊科 手术室 各类重症监护病房等部门的急危重症患 者 者 3 3 危急值危急值 项目可根据医院实际情况认定 至少应包括有血钙 项目可根据医院实际情况认定 至少应包括有血钙 血钾 血糖 血气 白细胞计数 血小板计数 凝血酶原时间 活化部分血钾 血糖 血气 白细胞计数 血小板计数 凝血酶原时间 活化部分 凝血活酶时间等 凝血活酶时间等 4 4 对属对属 危急值危急值 报告的项目实行严格的质量控制 尤其是分析前报告的项目实行严格的质量控制 尤其是分析前 质量控制措施 如有标本采集 储存 运送 交接 处理定 并认真落实 质量控制措施 如有标本采集 储存 运送 交接 处理定 并认真落实 5 5 严格防止手术患者 部位及术式错误的发生 严格防止手术患者 部位及术式错误的发生 1 1 建立与实施手术前确认制度与程序 有交接核查表 以确认手术建立与实施手术前确认制度与程序 有交接核查表 以确认手术 所需必要的文件资料与物品 如 病历 影像资料 术中特殊用药等 均所需必要的文件资料与物品 如 病历 影像资料 术中特殊用药等 均 已备妥 已备妥 2 2 有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范 并主动邀请有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范 并主动邀请 患者参与认定 避免错误的部位 错误的病人 实施错误的手术 患者参与认定 避免错误的部位 错误的病人 实施错误的手术 6 6 严格执行手卫生与落实医院感染控制的基本要求 严格执行手卫生与落实医院感染控制的基本要求 1 1 制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范 配制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范 配 置有效 便捷的手卫生设备和设施 为执行手部卫生提供必需的保障 置有效 便捷的手卫生设备和设施 为执行手部卫生提供必需的保障 2 2 制定并落实医护人员在手术操作过程中 使用的无菌医疗器械制定并落实医护人员在手术操作过程中 使用的无菌医疗器械 器具 器具 手术后的废弃物应当遵循的医院感染控制的基本要求 手术后的废弃物应当遵循的医院感染控制的基本要求 7 7 防范与减少患者跌倒事件的发生 防范与减少患者跌倒事件的发生 1 1 认真实施有效的跌倒防范制度与措施认真实施有效的跌倒防范制度与措施 2 2 建立跌倒的报告与认定制度 建立跌倒的报告与认定制度 3 3 做好基础护理 要配好用好护理人力资源 开放床位与病房在岗做好基础护理 要配好用好护理人力资源 开放床位与病房在岗 护士配比为护士配比为 1 1 0 40 4 8 8 防范与减少患者压疮事件的发生 防范与减少患者压疮事件的发生 目的 通过有效的压疮防范制度与措施 合理配置护理人力资源 防目的 通过有效的压疮防范制度与措施 合理配置护理人力资源 防 范与减少压疮 范与减少压疮 1 1 认真实施有效的压疮防范制度与措施认真实施有效的压疮防范制度与措施 2 2 建立压疮的报告与认定制度 建立压疮的报告与认定制度 3 3 做好基础护理 要配好用好护理人力资源 开放床位与病房在岗做好基础护理 要配好用好护理人力资源 开放床位与病房在岗 护士配比为护士配比为 1 1 0 40 4 9 9 鼓动主动报告医疗不良事件 鼓动主动报告医疗不良事件 1 1 医院要倡导主动报告不良事件 有鼓励医务人员报告的机制 医院要倡导主动报告不良事件 有鼓励医务人员报告的机制 2 2 积极参加积极参加 中国医院协会中国医院协会 自愿 非处罚性的不良事件报告系统 自愿 非处罚性的不良事件报告系统 3 3 医院形成良好的医疗安全文化氛围 提倡非处罚性 不针对个人医院形成良好的医疗安全文化氛围 提倡非处罚性 不针对个人 的环境 鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件上报医院能够将安全的环境 鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件上报医院能够将安全 信息与医院实际情况相结合 从医院管理体系上 从运行机制上 从规章信息与医院实际情况相结合 从医院管理体系上 从运行机制上 从规章 制度上进行有针对性的持续改进 医院每年至少有二件系统改进案例 制度上进行有针对性的持续改进 医院每年至少有二件系统改进案例 4 4 医院能够将安全信息与医院实际情况相结合 从医院管理体系上 医院能够将安全信息与医院实际情况相结合 从医院管理体系上 从运行机制上 从规章制度上进行有针对性的持续改进 医院每年至少有从运行机制上 从规章制度上进行有针对性的持续改进 医院每年至少有 二件系统改进案例 二件系统改进案例 1 1 0 0 鼓动患考参与医疗安全 鼓动患考参与医疗安全 目的积极鼓动患者参与医院的医疗安全活动 通过患者积极参与 预目的积极鼓动患者参与医院的医疗安全活动 通过患者积极参与 预 防及避免医疗不良事件的发生 防及避免医疗不良事件的发生 1 1 针对患者的疾病诊疗信息 为患者 家属 提供相关的健康知识 针对患者的疾病诊疗信息 为患者 家属 提供相关的健康知识 的教育 协助患方对诊疗方案的理解与选择 的教育 协助患方对诊疗方案的理解与