护理记录书写蔡维敏

护理记录书写,泌尿外科 蔡维敏,内容,首次护理记录书写专科护理记录书写,一、首次护理记录书写,由接诊护士逐项填写要求客观、准确、及时、完整,书写原则,由当班护士逐项填写要求客观、准确、及时、完整,书写原则,二. 专科护理记录书写,眉栏/页码,第一页由接诊的护士填写续页由续页的护士填写,日期时间,第一次记录要填写年月日续页填写月日,签名,未转正、未取得职业资格证书的签半名已转正、取得职业资格证书且独立上班的签全名,体温,口温：36.3-37.2肛温: 36.5-37.7腋温: 36.0-37.0腋温可直接记录体温，如测口温、肛温书写特殊记录。,体温,1、入院时记录2、术毕返回病房时记录3、体温异常记录：体温过高：T38.5时记录，报告医生观察处理后（PO:60min，IM:30min，IV:15min）记录。体温过低4.患者因检查或其他特殊情况外出而无法测量体温时，需要在护理记录中注明5.危重患者每班需记录生命体征至少一次,血压,1、入院时记录。2、术毕返回病房时记录3、术毕返回病房后如医嘱未监测血压，护士应q2h*3次监测心电监护期间至少每2小时记录一次，或遵医嘱监测血压不稳定，使用血管活性药物的随时记录,心率（脉搏）、呼吸,1、入院时记录2、术毕返回病房记录3、术毕返回病房后心电监护期间每2小时记录一次注：如为心电监护，记录心率,意识,1、入院时记录2、术毕返回病房时记录3、患者出现意识改变如（意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、麻醉未醒）及时记录，报告医生处理后记录至意识清醒，并严密观察意识变化。,血氧饱和度,1、入院时记录2、术毕返回病房时记录3、患者出现气促、头晕、头痛等缺氧症状记录，给予吸氧后30min内观察有无好转并记录至血氧饱和度正常。,我院主要采用数字疼痛量表结合面部表情量表法进行疼痛评估:,无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 （不影响睡眠） （轻度影响睡眠） （不能入睡或痛醒）,疼痛评估,疼痛评估频率 :,（1）新患者入院8小时内评估；（2）所有住院患者常规每日评估疼痛并记录在体温单；（3）疼痛评分3分，报告医生处理，每班次评估一次直至3分；（4）特殊情况评估： 镇痛治疗方案更改后：非消化道途径给予镇痛药物后30分钟，口服途径给予镇痛药物后1小时。 当患者报告疼痛或出现新的疼痛时随时评估。 当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估,并在护理记录单中注明患者入睡。,疼痛评估记录,1、入院时记录2、术毕返回病房记录，带有镇痛泵的应记录(于术后交接班时、1h、2h、3h、4h、5h、6h评估，此后每班评估并记录已输注药液量和累计追加次数直至撤泵为止)3、患者出现疼痛随时记录，报告医生，处理后30min记录，镇痛泵记录：按压镇痛泵一次即可,伤口敷料,1、入院时有切口敷料记录2、术毕返回病房记录3、术后每天观察切口敷料是否干燥、渗液、渗血记录，报告医生更换敷料记录，至拆线,CVC,留置后首次记录置入深度、通畅情况、穿刺部位，之后每日记录在观察/维护表格内即可，至拔除,跌倒评估,1、入院时记录（应与首次评估一致）2、术毕返回病房记录3、患者随时发生病情变化随时评估0-24分为零风险，24-45分为低风险，只需MORSE评分及护理记录；46分为高风险（需填预报表、措施单、告知书），高风险预报表应在1个工作日内报告护长及科护长，上报护理部。,压疮评估,1、入院时记录（应与首次评估一致）2、术毕返回病房时记录3、病情变化随时评估、记录4、告病危患者每日评估、记录5、告病重患者可1-3日评估，护理记录每日记录,压疮评估,交接班（专科）时发生压红，不确定是否压疮时可翻身避免受压30分后观察，30分后如可消退为压红，如不消退确定为压疮，由交班者（转出科室）负责记录、24小时内上报不良事件。院内发生压疮：,压疮,院外发生压疮：二期及以下科室自行处理，三期及以上上报造口小组处理我科负责人：王颖（小儿外科护长ADL评估,1、入院时评估、记录2、术毕返回病房时评估、记录3、病情变化随时评估、记录（离床活动、出院前）记录内容：评估分数、相应的措施及宣教,饮食,1、入院时记录2、术毕返回病房时记录3、术后第一天早晨观察记录腹部及肠鸣音情况，后根据医嘱记录4、医嘱改变饮食种类时记录,体位,1、入院时记录2、术毕返回病房时记录3、术后改变体位时（如翻身、半卧位），且需记录至自由体位,基础护理,ADL评估小于100分的每日均应记录手术患者术晨应记录,呼吸道管理,持续吸氧或者间断吸氧时记录行雾化吸入治疗时记录（有扣背协助排痰时，在护理一栏记录）需要更换氧气吸入方式时记录,健康教育,入院时记录入院指导、饮食指导、防跌倒宣教、管路安全指导（带管患者）、防压疮宣教（压疮低风险起记录），外出行检查时记录检查宣教第一次用药时记录用药指导术前一天记录心理护理、饮食指导、术前指导术后记录饮食指导、用药指导、管路安全指导，防跌倒、防压疮宣教，术后宣教,管道护理,首次入院带管患者记录首次留置管道患者记录每日责任班观察管道后记录,特殊记录,1.新入院患者，首次护理记录内所列的阳性症状，体征应逐项评估及记录2.危急值的临床处理措施及效果进行观察并及时记录3.出院时表格内症状、体征未缓解的仍要记录、评估，进行相应的健康教育，并在记录单背面书写“出院”4.转科、告病重、告病危及停病重、停病危时，应在记录单背面记录,特殊记录,5.输血病人的护理记录：在“护理措施”这空白栏增加“输血护