脑梗死护理查房1

,脑梗死病人的护理查房,十八病区 孙现莉,目的,学习脑梗死疾病的相关知识学习脑梗死病人的护理知识讨论护理措施制定的是否全面、得当。,脑梗死定义,脑梗死是指因脑部动脉血管病变导致局部血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。,脑梗死常见类型,脑血栓形成：脑动脉主干或皮质支动脉硬化导致血管增厚。官腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征。 脑栓塞：由于各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉造成血流中断而引起相应供血区的脑功能障碍。,脑梗死的主要因素,临床表现,常在静息状态下或睡眠中发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子。部分病人发病前有短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。 肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等,常见症状,(1)主观症状:头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语,甚至昏迷 (2)脑神经症状:双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难 (3)躯体症状:肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳肢体无力、大小便失禁等。,治疗要点,急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。 恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。,急性期治疗 -溶栓治疗,1.超早期溶栓治疗：必须在发病6小时内给予，愈早愈好（痊愈率达70-80%）2.可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，它们均是以不同的方式激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通。3.必要时颈动脉给药,控制血压：血压过高者可使用降压药，不要降压太快，应使血压稍高于病前水平，以免加重脑梗塞，血压过低时适当给予提高。控制高血脂、高血糖：脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。 高压氧治疗 可大大降低脑梗塞的病残率。早期应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时间90110分钟,急性期治疗 -其他治疗,急性期治疗 -其他治疗,抗凝治疗：应严格掌握适应症及禁忌症，以免增加引起出血的风险。血管扩张剂：适用于进展型 ，在发病24小时内（脑水肿尚未产生）或2周后（脑水肿已经消退）可考虑使用 其他治疗：脑代谢活化剂，中医中药治疗外科治疗和介入治疗,保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开 预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。14.早期活动，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成、促进功能恢复15.加强营养，行鼻饲或静脉高营养等。,急性期治疗 -其他治疗,恢复期治疗,康复治疗是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后37天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。 包括针灸、理疗、按摩和功能锻炼等,辅助检查,1.常规进行CT检查，发病24小时后梗死区出现低密度梗死灶。2.MRI可清晰显示梗死区3.脑血管造影可发现血管狭窄及闭塞部位,病情介绍,患者季广林，男，49岁，于07-12主因“右侧肢体无力、言语不清、饮水呛咳一天”入院。入院诊断：脑梗死、高血压3级（极高危）、双侧股骨头坏死。既往有高血压病史。入院时T36.5，P72次/分，R18次/分，BP140/90mmHg，患者卧床，精神差，双侧瞳孔等大等圆直径3.0mm，对光反射灵敏。患者进食量少，进食时有呛咳，根据洼田饮水实验，吞咽功能4级，建议鼻饲，患者家属拒绝。,病情介绍,右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左侧肌力5级，肌张力正常，患者压疮评分19分，自理能力评分为79分，Morse评分60分，属于高危，DVT评分15分，属于高危，患者一级护理，低盐低脂饮食，测血压bid。07-12生化检查示：血红蛋白119g/L（120-160）、总蛋白61.6g/L（65-85）、 白蛋白39.8g/L（40-55）钾3.04mmol/L（3.5-5.3）、总二氧化碳30.3mmol/L 07-12头颅CT示：多发脑梗 07-13头颅磁共振示：脑干急性梗死,病情介绍,治疗上予阿司匹林、奥扎格雷双联抗血小板聚集，血栓通活血化瘀改善循环，依达拉奉清除自由基，脑蛋白水解物营养脑细胞，泮托拉挫抑酸保护胃粘膜。查体：患者季广林，男，49岁，精神较前好转、言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，吞咽功能3级，右侧肢体肌力2级，左侧肌力5级，肌张力正常，予翻身枕应用，协助翻身拍背q2h,测血压q8h。,护理问题,1.有病情变化的危险 2.自理能力缺陷 3.语言沟通障碍 4.有皮肤完整性受损的危险 5.有受伤的危险 6.有下肢静脉血栓形成的危险 7.有误吸的危险,护理措施,1、有病情变化的危险 护理目标：患者病情变化及时发现护理措施：密切观察患者病情变化，监测生命体征，遵医嘱测量血压q8h观察患者神志、瞳孔、肌力等变化，观察有无剧烈头痛、呕吐、神经乳头水肿，意识障碍加重等，一旦出现，应及时通知医生，配合抢救。安置病人舒适的体位，保持病室安静。评价:患者病情变化及时发现汇报医生及时处理,护理措施,自理能力缺陷与肢体偏瘫有关护理目标：患者住院期间生活需要得到满足护理措施：加强巡视，每一小时巡视一次，了解病人所需。做好晨晚间护理.必要时协助患者洗漱、进食等。协助病人翻身q2h，预防压疮。 指导病人制定合理的饮食计划.协助病人进行踝泵运动及肢体被动按摩，被动功能锻炼，预防关节僵硬或强直。评价：患者住院期间满足基本生活需要,护理措施,语言沟通障碍与大脑语言中枢受损有关护理目标：患者能保持沟通能力，采取有效的沟通方式表达自己的需求。护理措施：评估患者语言沟通能力鼓励患者与家属或医护人员表达自己的需求，可借助实物或手势进行简单的交流，用点头或摇头表示“是”或“否”指导患者进行语言康复训练，循序渐进。评价：患者能有效表达自己的基本需求。,护理措施,有皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床，营养差有关护理目标：患者住院期间皮肤完整护理措施：准确做好压疮评分。翻身拍背q2h，翻身切忌拖，拉，拽，以防皮肤擦伤。予翻身枕应用。每日温水擦身，禁用刺激性清洁用品加强营养，输注刺激性药物时注意保护静脉。每班严格交接皮肤情况，保持床单元清洁干燥，避免受压。护理评价：患者住院期间皮肤完整,护理措施,有受伤的危险与患者突发眩晕、意识改变有关护理目标：患者住院期间无受伤现象护理措施：及时准确做好各项评估，床头放置安全警示标识。使用床护栏，加强对患者家属的宣教，严格交班，做好预防工作。按医嘱正确服用降压药，若有头晕、乏力时应立即平卧。评价：患者住院期间未受伤,护理措施,有下肢静脉血栓形成的危险与患者卧床有关护理目标：患者住院期间未发生下肢静脉血栓。护理措施：抬高患肢15，禁止腘窝及小腿下单独垫枕，加强观察，每班观察下肢有无肿胀及皮肤的颜色、足背动脉搏动。避免下肢静脉穿刺。遵医嘱给予服用阿司匹林抗血小聚集给予患者肢体被动按摩，踝泵运动。评价：患者住院期间未发生下肢静脉血栓。,护理措施,有误吸的危险-与吞咽功能障碍有关护理目标：患者住院期间无误吸发生护理措施：评估患者吞咽障碍的程度，予相关饮食指导。进餐时取坐位或半卧位，头部略向前倾选择粘性而不易松散的糊状食物，健侧进食，确定食物咽下后再喂第二口，速度宜慢。（不能使用吸管）进食后保持坐立位3060分钟，防止食物反流评价：患者住院期间未发生误吸,洼田饮水实验,患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：35级疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上,肌力的分级,0级:完全瘫痪,肌力完成丧失1级:可见肌肉轻微收缩但1无肢体运动2级:可移动位置但不能抬起3级:肢体能抬离但不能对抗阻力4级:能做对抗阻力的运动,但肌力减弱5级：肌