乳腺癌新辅助化疗共识与进展.ppt

乳腺癌新辅助化疗共识与进展 新辅助化疗的意义pCR作为预后替代的研究终点新辅助化疗优选人群及优化方案新辅助化疗的发展 提纲 NSABPB 18 NSABPB 27 WolmarkN etal JNatlCancerInstMonogr2001 31 95 102 BearH etal JClinOncol2006 24 2019 2027 RastogiP etal JClinOncol2008 26 778 785 R R R 早期新辅助化疗的研究 新辅助vs辅助 NSABPB 18 B 27 术前与术后化疗远期生存相似 B 1816年随访 术前或术后AC方案对OS DFS没有影响 新辅助与辅助化疗长期生存相似 B 278年随访 术前或术后AC T方案对OS DFS没有影响 新辅助与辅助化疗长期生存相似 新辅助vs辅助 0 1 0 2 0 5 1 2 5 10 J S D Mieogetal BritishJournalofSurgery2007 94 1189 200 有利于新辅助治疗 有利于辅助治疗 相对风险 固定效应模型 局部复发无差异 新辅助vs辅助 pCR患者预后显著优于non pCR患者 B 18 RastogiP etal JClinOncol 2008Feb10 26 5 778 85 B 27 B18 B 27 pCR与OS相关 新辅助治疗的发展 一 NSABPB18 B27模式 选择需要辅助化疗的人群予以统一的新辅助化疗 二 当前模式 基于分子亚型给予不同新辅助治疗 三 今后模式 基于疗效预测marker和分子亚型高选有效人群给予个体化新辅助治疗 充分提高保乳保腋窝率避免无效患者丧失手术机会探索精准治疗策略 Cortazar 8 7 16 0 10 20 30 40 50 60 18 30 31 50 Grade1 2 NEOADJUVANTBREASTCANCERWORKSHOP Grade3 NoTrasYesTrasHER2 HR NoTrasYesTrasHER2 HR 34 HR TRIPLENEG 不同分子分型乳腺癌的PCR率 CTNeoBC 汇集分析结果 12项新辅助随机对照研究明确定义了pCR收集了所有需要的数据收集了长期EFS与OS数据共纳入12993例患者 研究目的明确与长期预后联系最密切的的pCR定义明确pCR与EFS OS之间的关系确定pCR与长期预后联系最紧密乳腺癌亚型评估不同治疗组提高pCR率能否预示EFS和OS提升 CortazarP etal Lancet 2014 13 62422 8 Cortazar pCR ypT0 isypN0 HR 0 48 P 0 001 NEOADJUVANTBREASTCANCERWORKSHOP 10 HR 0 36 P 0 001 Nominalp value 荟萃分析结果同样显示获得pCR的患者预后更好 IndividualpatientswhoattainapCRhaveamorefavorablelong termoutcome pCR 研究终点 已知 辅助治疗中预后更好的方案 其新辅助pCR率高 推断 新辅助治疗中pCR率高的方案 预后也将更好 结论 pCR可以作为预后的替代的研究终点 JClinOncol 2014 32 3883 91 Lancet2014 384 9938 164 172 pCR 预后替代研究终点 这项共计纳入29项研究14641名患者的mata回归分析并不支持pCR可作为预测DFS和OS的替代终点 这项共计纳入12项研究11955名患者的联合分析并不支持pCR可作为预测EFS和OS的替代终点 JCO LANCET 5 yrEFSrate 2 pCRNon pCRHR 0 98 95 CI 0 84 1 15 pCR与预后的关系 AlthoughpatientswithpCRhavebetterEFSirrespectiveoftreatment ThereisnodifferenceonEFSbetweenthetworandomizedtreatmentarms Patientlevel Triallevel pCR与预后的关系 pCR患者 预后好5年DFS95 未pCR患者 预后差5年DFS70 假设 A方案 20 pCR 80 未pCRB方案 40 pCR 60 未pCR 20 80 40 60 整体5年DFS 100 20 5 80 30 100 75 100 40 5 60 30 100 80 取决于 提高pCR的比例该患者群pCR与非pCR预后差异 残余肿瘤负荷与预后明显相关 Symmans W F etal JClinOncol 25 4414 44222007 使不可手术者可手术使不可保乳术患者可保乳 SmithI etal BMJ 2006Jan28 332 7535 223 4 了解药物敏感性加速新药研究 新辅助化疗的意义 临床价值 科研价值 新辅助治疗优选人群 vonMinckwitzG etal JClinOncol 2012 30 1796 1804 获得pCR的HER2阳性 非Luminal型 和TNBC患者可显示非常优异的生存预后 LuminalA型 HER2阳性 三阴性 LuminalB型 HER2阴性 LuminalB型 HER2阳性 新辅助治疗优选人群 临床肿瘤亚组激素受体阳性 HER2阴性 1 2级 n 1986 激素受体阳性 HER2阴性 3级 n 630 HER2阳性 激素受体阳性 使用曲妥珠单抗 n 385 HER2阳性 激素受体阳性 未使用曲妥珠单抗 n 701 HER2阳性 激素受体阴性 使用曲妥珠单抗 n 364 HER2阳性 激素受体阴性 未使用曲妥珠单抗 n 471 三阴性 n 1157 获得pCR患者的OS更优 未获得pCR患者的OS更优 pCR和长期预后关系最紧密的两组分别为 三阴性乳腺癌患者亚组 无事件生存期风险比0 24 95 CI 0 18 0 33 总生存期0 16 95 CI 0 11 0 25 接受曲妥珠单抗治疗的HER2阳性 激素受体阴性肿瘤患者亚组 无事件生存期风险比是0 15 95 CI 0 09 0 27 总生存期为0 08 95 CI 0 03 0 22 CortazarP etal Lancet 2014 384 164 72 在TNBC亚组和使用曲妥珠单抗的HER2阳性且激素受体阴性肿瘤亚组中 pCR与长期预后关系最为密切 HER2阳性乳腺癌新辅助化疗策略 对于HER2 阳性肿瘤 何为首选方案 尚无答案 Taxane trastuzumabonly7 7 Taxane trastuzumabandpertuzumab23 1 Platin taxane trastuzumab pertuzumab12 8 Non taxaneregimencontainingplatin trastuzumab pertuzumab0Anthracycline taxaneandanti HER256 4 2015年StGallen投票 HER2阳性乳腺癌新辅助化疗策略 GianniL etal Lancet 2010Jan30 375 9712 377 84 LancetOncol 2014May 15 6 640 7 NOAH研究 UntchM etal JClinOncol 2010Apr20 28 12 2024 31 GeparQuattro 化疗方案加卡培他滨 pCR ypT0ypN0 含紫杉类和蒽环类的方案再加卡培他滨并未改善HER2 BC的pCR HER2阳性乳腺癌新辅助化疗策略 GBG66 化疗方案再加卡铂 vonMinckwitzG etal LancetOncol 2014Jun 15 7 747 56 HER2 人群新辅助两药化疗再加卡铂 未改善pCR卡铂组 血液学毒性和非血液学毒性比例更高 HER2阳性乳腺癌新辅助化疗策略 HER2阳性乳腺癌新辅助化疗策略 蒽环 紫衫基础上联合双靶 曲妥珠单抗 拉帕替尼 提高pCR 共1155例患者 483例 41 8 HR 672例 58 2 HR 拉帕替尼联合曲妥珠单抗双阻断对比曲妥珠单抗单药 pCR率显著提高了13 HR 患者提高18 ClavarezzaM etal ClinCancerRes 2016May2 pii clincanres 1881 2015 GianniL etal LancetOncol 2012Jan 13 1 25 32 LancetOncol 2016May11 双靶提高了16 8 的bpCRHR 亚组人群获益更高 NeoSphere研究 联合帕妥珠单抗 HER2阳性乳腺癌新辅助化疗策略 蒽环 紫衫基础上联合双靶 曲妥珠单抗 帕妥珠单抗 提高pCR ADAPTAdjuvantDynamicmarker AdjustedPersonalizedTherapytrial pCR 1Herc ET 疗效不佳2TDM 1单药疗效较好3增加ET不增加pCR率 375例 50 T1 70 N0T DM1vsT DM1 ETvsHerc ET HER2阳性乳腺癌新辅助化疗策略 三阳性患者 抗HER2 化疗vs抗HER2 化疗 内分泌治疗vs抗HER2 内分泌治疗 HER2阳性乳腺癌新辅助化疗策略 三阳性患者 抗HER2 化疗vs抗HER2 化疗 内分泌治疗 HER2阳性乳腺癌新辅助化疗策略 三阳性患者 抗HER2 化疗仍是治疗标准 TNBC新辅助化疗策略 2015年StGallen投票 对于II期TNBC患者 如果给予新辅助化疗 首选方案是 High dosealkylatingagent17 2 79 3 3 4Platin25 75 0Anthracycline taxane94 7 2 6 2 6Nab paclitaxel EC22 9 71 4 5 7Anthracycline regimenwithalkylatingagents e g classicalCMF 25 7 65 7 8 6 铂类和Nab 紫杉醇有待更多的研究数据 优化的治疗策略基于新辅助治疗中的疗效基于新辅助治疗后的疗效 新辅助化疗的发展 新辅助未达到PCR的患者 是否需要后续强化治疗 是 未达到PCR患者复发转移风险更高 预后更差 因此需要进一步强化治疗否 肿瘤对化疗相对耐药 进一步的强化化疗获益不大 新辅助达到PCR的患者 是否应接受进一步的化疗 是 肿瘤对化疗很敏感否 化疗效果已经足够好 足疗程新辅助化疗后 改其他化疗药物 是否已足疗程新辅助化疗 OP OP Corebiopsy uni bilateralcT2 4a dcN0 3size 2cm NC CR PR OP OP Sonography NX TACx6 TACx8 TACx6 R R lowriskpatientswereexcluded T2 ER PRpos cNO G1 2 35yrs GeparTrioTrialDesign N 2072 传统治疗组 疗效指导治疗组 vonMinckwitzG LoiblSetal JCO2013 缩小是否超过50 短期疗效 pCR ypT0ypN0 6 0 20 0 TAC NX TACx6 23 5 TACx6 无效患者N 604 TACx8 21 0 有效患者N 1344 P 0 73 P 0 27 5 3 30 10 vonMinckwitzetal JNCI100 542 2008vonMinckwitzetal JNCI100 552 2008 GeparTrio试验 vonMinckwitzG LoiblSJCO2013 31 3623 3630 A B有效组延长TAC改善DFS和OS C D无效组改为NX改善DFS 总体根据疗效指导治疗组改善DFS和OS GeparTrio试验 长期预后 CREATE X JBCRG 04 新辅助后未pCR 术后卡陪他滨8疗程 主要研究终点DFS次要研究终点OSSafetyCost Effectiveness 共有效入组885例患者至少接受2疗程新辅助蒽环治疗96 含紫杉方案34 5 TNBC 补充卡培他滨2500mg m2 day d1 14 q3w 研究入组情况 2013年 安全性分析提示术后8个周期的卡培他滨治疗是可行的 SABCS2013 P3 12 03 OhtaniS etal 2015年 结束最后一例患者入组2年后的随访 第一次进行预设的中期分析 IDMC建议根据Protocol研究可以终止 2007 2 2