医学院正确应用心脏功能标志物

正确应用心脏功能标志物,心衰的病理生理北京大学人民医院许 俊 堂,心衰基础,心衰的病理生理,前向射血减少LVEF、SV、 CO（CI）下降后向瘀血肺V瘀血、水肿（LVEDP、PCWP） 体V系统瘀血水肿（CVP）神经内分泌系统激活SNS、RAAS和细胞因子ANP、BNP（NT-proBNP）,心衰-病因,心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全引起，主要病因有：高血压冠心病心肌梗死后原发性心肌疾病 (心肌病)瓣膜疾病50 % 的心衰病人患冠状动脉疾病， 75 %有高血压,心衰-患病率,2 % 的西方人患有心衰，超过70岁患病率 10 %只有50的心衰病人能活过 4 年由于人口老龄化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不断增加是老年人住院的主要原因心脏病专家从全科医生接收的心衰患者中，大约50最初被误诊,慢性心力衰竭分级方法（美国指南）,阶段A有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变阶段B有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状阶段C有心力衰竭症状并有心脏结构病变阶段D终末期病人需要特殊治疗,心力衰竭的类型,急性和慢性收缩性(EF 40% or 35%) 和舒张性 左心、右心和全心(左房压高于12mmHg;右房高于6mmHg；两个心房均高于上述数值)心房和心室低排血量和高排血量代偿性和失代偿性,心衰与心功能不全,心衰（heart failure）：Symptomatic cardiac dysfunctionSubjectiveSymptomaticFailed heart?心功能不全（cardiac dysfunction）Asymptomatic or bothObjectiveAsymptomaticFailing heart?,心脏应力导致,心肌（脏）损伤心脏肌钙蛋白心功能改变BNP（NT-proBNP）心功能不全（EF）心衰（呼吸困难 EF ）,心衰的诊断,心衰面临的挑战,一半误诊一半漏诊一半不适当治疗治疗过度治疗不足治疗延迟,心衰的诊断,心衰的误诊和漏诊,误诊呼吸困难水肿漏诊早期心功能不全舒张功能不全,BNP(NT-proBNP)的临床应用,心衰/心功能不全的生化标志物,高度敏感和特异高度稳定简易和快速检测系统低成本可重复性,脑型利钠肽（BNP）,Brain-type Natriuretic Peptide脑型利钠肽（脑钠肽）,心脏（心肌）应激、损伤和负荷增加的标志物,心脏功能（心衰）的唯一客观指标,心肌细胞,pre-proBNP,血液,信号序列,proBNP,NT-proBNP,BNP,-26 氨基酸 108,-26 -1,1 108,1 76,77 108,NT proBNP的生物化学,由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNP,NT-proBNP ： N-端脑钠肽前体,影响BNP表达和分泌的因素,心肌细胞的伸长，容量负荷增加心肌缺血（不稳定性心绞痛时BNP增高）心肌坏死（心肌梗死）一些细胞因子的作用？心肌的肥厚（左室肥厚）,BNP的生理功能,促进尿钠排泄和利尿作用扩张血管拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,NT-proBNP与心功能不全,心衰标志物心功能不全标志物心功能标志物,NT-proBNP诊断急性心衰,NT-proBNP在急诊的应用,急性心衰的诊断排除心衰呼吸困难的鉴别诊断,急性心衰的诊断流程,对于急性心衰的诊断，临床对于有呼吸困难者应首先了解病史和进行体检，然后进行心电图、X线胸片和NT-proBNP检查如果NT-proBNP低于300pg/ml，则排除心衰的诊断如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之间，应考虑年龄因素对诊断界值（cutoff value）的影响如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的诊断基本成立,急诊室心衰的诊断流程,急性心衰诊断的年龄分层界值,BNP(NT-proBNP)与慢性心衰,制造商推荐125/450 pg/ml作为慢性心衰的切点125 pg/ml 针对年龄 75 岁病人99.7% 敏感性51.7% 特异性99.6% NPV450 pg/ml 针对年龄 75 岁病人99.0% 敏感性33.0% 特异性89.7% NPV,NT-proBNP诊断慢性心衰切点,BNP,9.7,14.3,20.7,32.4,BNP (pg / ml), 238,% Mortality,Anand et al. Circulation, 2003; 107:1278,BNP and Prognosis in the Val-HEFT study,5000 subjects LVEF 40%NYHA II-IVReceiving ACEIRandomized to Valsartan or Placebo,Serial BNP Testing and Prognosis,ValHEFT study, Latini et al, Am J Med 2006; 70: 23-30,Median,n=1679,n=229,n=462,n=1370,low low,high low,lowhigh,high high,Baseline,4-Months,Event Free Survival %,1600,1200,800,400,0,100,80,60,40,Heart Failure &/or Death,ns,*,*,Days,-50,-25,0,25,50,4,12,24,Months,Valsartan,Placebo,P 0.001,P = 0.006,P 0.001,*Least squares mean change SEM.,BNP(pg/ml),Latini R. Circulation 2002,缬沙坦治疗对BNP的影响,Rousseau MF. JACC 2002,严重心力衰竭中螺内酯改善神经激素水平,NT-proBNP（BNP）与急性冠状动脉综合征,BNP与缺血相关,Patients with non-ST elevation ACS NT-proBNP adds substantial information toTIMI risk score and ACC/AHA classificationBazzino et al. Eur Heart J 2004; 25:1-8,0-2,3-4,5-7,NT-proBNP as predictor of short-termoutcome in patients with ACS: PRISMC Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,Association between baseline NT-proBNP and cardiac event rate during 30 days of follow up (n = 1392), 250 pg/ml,Dynamic risk assessment in patients withACS using serial NT-proBNP measurements Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,Despite low NT-proBNP levels on admission (baseline 250 pg/ml), rapid decline over 72h indicated low cardiac risk during the following 27 days.Patients with consistently high NT-proBNP level continued to be at increased cardiac risk,NT-ProBNP and Early Invasive Strategy,GUSTO IV study, James et al, AHA 2004,NT-proBNP、肌钙蛋白T与ACS患者血管重建的效果,James SK, GUSTO-IV substudy. JACC. 2006,NT-proBNP（BNP）小结,BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因（心脏原因）,心衰舒张功能不全急性冠状动脉综合征高血压伴左室肥厚瓣膜性心脏病(主动脉缩窄，二尖瓣返流)房颤炎症性心脏疾病,BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因（非心脏原因）,急性肺栓塞肺动脉高压（原发性或者继发性）脓毒血症（可能由于组织低氧或者继发心肌抑制）慢性阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭甲亢急性或者慢性肾功能衰竭腹水性肝硬化,BNP在急诊室的临床应用,急性心衰的诊断和排除诊断心源性与肺原性呼吸困难的鉴别诊断心源性与肺原性水肿的鉴别诊断,BNP在心力衰竭的临床应用,心功能不全的早期诊断（还未出现血液动力学变化）心力衰竭的排除诊断（高的阴性预测值）心力衰竭的危险分层心力衰竭的治疗决策心力衰竭治疗效果的评估,BNP在ACS的临床应用,对NSTE-ACS、介入治疗等患者进行危险分层(可与Troponin T 联合检测) 和治疗决策 AMI后采取个性化的恢复措施ACS病人中远期预后的判断,BNP的临床应用,心脏移植术的指征BNP 可能对确定哪些病人需要安装ICD有帮助各种心脏相关因素心脏功能的评价识别药物的心脏毒性作用(如肿瘤和精神病治疗时),BNP潜在的临床应用,在一般人群，NT-proBNP具有很强的死亡和心衰预测价值，可以使用NT-proBNP对高危人群进行危险评估在老年人，NT-proBNP是预测一般人群将来发生死亡强有力的标志物NT-proBNP升高可以预测高血压患者发生死亡、心肌梗死和脑卒中可