稳心颗粒治疗心律共识失常专家(最终版).ppt

稳心颗粒治疗心律失常专家共识中国心律学会中国中西医结合学会脑心同治专业委员会 共识起草专家 郭继鸿 北京大学人民医院 杨杰孚 卫生部北京医院 顾复生 首都医科大学附属北京友谊医院 昃峰 北京大学人民医院 郭静萱 国家药品监督管理局药品评审专家 丁燕生 北京大学第一医院 杨新春 首都医科大学附属北京朝阳医院 邢雁伟 广安门中医院 吴林 北京大学第一医院 张海澄 北京大学人民医院 张萍 北京大学第三医院 周玉萍 中国中医科学院广安门医院 鲁卫星 北京中医药大学东直门医院 刘红旭 北京中医医院 序言 药物治疗心律失常近20年来 先后证明I III类药物在有效治疗心律失常的同时 发现增加死亡率 尖端扭转型室速等副作用 稳心颗粒问世近30年以来 治疗心律失常有较好的疗效 且安全 副作用小 在治疗机制方面 明确的中医中药理论基础 在现代心脏及细胞电生理的研究取得了满意成果 为更好的临床应用及稳心颗粒深入研究 由中国心律学会 中国中西医结合脑心同治委员会相关专家达成共识 撰写了并发表了稳心颗粒治疗心律失常专家共识 共识包括 一 稳心颗粒的药效作用及毒理学二 稳心颗粒的作用机制三 稳心颗粒的临床应用四 稳心颗粒的用药方法 一 中医临床研究 80年代初 1996 组方及中医理论 应用中医理论的筛选1987年由中国中医科学院借鉴古方 心动悸 脉结代 炙甘草汤主之 以调节机体气血 稳定心悸之法 益气宁心 活血复脉 并注意虚实兼顾 同时结合多年的临床经验 反复筛选研制而成的临床验方 即稳心颗粒 同时列为中国中医科学院科研课题稳心颗粒的组方党参 黄精 三七 琥珀 甘松 稳心颗粒组方科学 心悸不宁 气短乏力 头晕心烦 胸闷胸痛 稳心颗粒研究发展史 1991年稳心颗粒被列为国家 八五 科技攻关课题 在80年代的研究基础上加快了稳心颗粒现代专利中药的研究历程 1992年稳心颗粒荣获 中国中医科学院科技进步奖 1998年稳心颗粒被列入 国家基本药物目录 2000年稳心颗粒被列入 国家医疗保险药物目录 同年稳心颗粒受批准成为国家中药保护品种 二 临床与基础研究 2004 2010年 预防实验性心律失常膜片钳离子通道作用的研究 研究结果显示 稳心颗粒对药物所致大鼠心律失常有明显的作用 能明显延迟乌头碱 肾上腺素所致的心律失常的开始时间 并能显著缩短乌头碱 氯化钡 肾上腺素诱发的心律失常的持续时间 中国中医研究院广安门医院王彦云任德麟郑君 稳心颗粒抗实验性心律失常作用研究 研究一 稳心颗粒对乌头碱诱发的大鼠心律失常的作用 研究二 稳心颗粒对氯化钡引起的大鼠心律失常的作用 研究三 稳心颗粒对肾上腺素引起大鼠心律失常的改善作用 稳心颗粒抗实验性心律失常作用研究 不同浓度的甘松对兔心室肌细胞钠电流的阻滞作用 稳心颗粒作用的离子机制 不同浓度甘松对兔心室肌细胞钙电流的影响 对心室肌细胞延迟整流钾电流Ik的影响 结论 稳心颗粒对乌头碱 氯化钡 肾上腺素引发的心律失常有明显的预防作用 给药后心律失常出现的时间推迟 心律失常持续的时间明显缩短 稳心颗粒对心肌细胞膜的钠 钾 钙离子通道均有明显的剂量依赖性的抑制作用 属于一种广谱抗心律失常的药物 兼有 类抗心律失常药物的作用 三 稳心颗粒循证研究 2010 2012 稳心颗粒循证临床试验方案 研究目的 进一步评价步长稳心颗粒治疗心律失常 房性早搏 室性早搏 的安全性和有效性 研究设计 多中心 随机 双盲 安慰剂平行对照优效性设计 竞争性入组 全国60余家医院 样本量 共2400例房性早搏稳心颗粒组 600例安慰剂组 600例室性早搏稳心颗粒组 600例安慰剂组 600例试验疗程 4周 用药方法 试验组 服用稳心颗粒 每次1包 9g 每日3次 对照组 服用安慰剂 每次1包 9g 每日3次 注 FAS分析和PPS分析的结果均表明 经Wilcoxon检验 室性早搏次数疗效分布 稳心颗粒组和安慰剂组组间差异均有统计学意义 P 0 05 稳心颗粒对室早 房早24小时动态心电图有效率改善非常明显 PPS 稳心颗粒对症状改善非常明显 注 稳心颗粒组与安慰剂组用药后的评分均比用药前降低 经配对t检验 差异均有统计学意义 P 0 001 用药后及前后差值组间差异均有统计学意义 P 0 05 稳心颗粒循证临床试验结论 四 国际稳心颗粒的最新研究 2005 2013 稳心颗粒的研究机构 CharlesAntzelevitch 医学博士 FACC FAHA FHRSMMRL 共济会医学研究实验室 的执行董事 研究所主任 首席教授 GordonK Moe学者 纽约州立大学健康科学中心药理学教授发表论文350多篇 并著有4部专著 PacingandClinicalElectrophysiology 起搏与临床电生理学 副主编 美国 循环 心律 心血管电生理 等杂志编委国际公认的心脏电生理学领域 心律失常尤其是遗传性心律失常领域的学术权威 严干新教授简介 医学博士 FACC 世界著名心脏病及电生理学家 美国MainLineHealth心脏中心基础研究主任 美国Lankenau医学研究所教授严干新教授首创了冠状动脉灌注楔形组织块技术 对研究心律失常发生机制具有杰出贡献他的心电生理研究成果被写入美国医科大学教材 成为心脏科医生必须掌握的知识 他被美国心脏学界称为心脏电生理领域的巨人 严干新教授 第一项研究稳心颗粒抑制晚钠电流 心室肥厚 心室衰竭 心肌缺血等使晚 Late 钠电流增强 晚 Late 钠电流增强的有害作用 1 内质网 SR 钙超负荷会发生自发性钙释放进而引起钠钙交換 内向电流 迟后除极 DAD 2 晚 Late 钠电流增强本身可使动作电位复极延长 早后除极 EAD 3 细胞内钙调节异常可产生交替T波 稳心颗粒对晚钠电流的抑制作用 动物模型 稳心颗粒 电生理实验观察抑制晚钠电流 T波的电交替减少 早后除极减少 迟后除极减少 减少恶性室性心律失常的发生 稳心颗粒对晚钠电流的抑制作用 第二项研究稳心颗粒对房颤的治疗和预防作用 临床上导致死亡率增加2倍 致残率 脑卒中 增加5 7倍 降低患者心脏功能 增加了住院率 降低生活质量 稳心颗粒对房颤的治疗和预防作用 心房选择性钠快钠通道阻滞剂的研究中 目前发现了8个药物 稳心颗粒作为中药 选择性仅次于抗心律失常王牌西药胺碘酮 远远优于心律平与利多卡因 稳心颗粒高选择性表现在 经研究表明 稳心颗粒的选择性表现在以下几个方面 不应期延长 心房大于心室 传导性 心房大于心室 兴奋性 心房大于心室 动作电位时程 心房小于心室 正是以上三个延长及一个缩短 证明稳心颗粒有较强的心房选择性 使复极后不应期大大延长 治疗作用强 副作用较小 稳心颗粒终止和预防持续性房颤 图1 稳心颗粒 5克 升 可有效终止乙酰胆碱 Ach 介导的持续性房颤 并预防其被再次诱发 图中所示为心电图和动作电位记录图 1 上图 单用乙酰胆碱时诱导的持续性心房颤动 AF 2 左下图 稳心颗粒终止乙酰胆碱 Ach 介导的持续性房颤 3 右下图 共同灌注乙酰胆碱和稳心颗粒时 快速起搏不能诱发房颤 2012稳心颗粒作用机制新突破 选择性心房钠电流抑制作用 稳心颗粒选择性抑制心房钠电流可有效抑制房颤 HeartRhythm 心律 2012 9 1 125 131IF 影响因子 4 246 结论 稳心颗粒的浸出液能明显产生心肌复极后不应期 而且该作用具有心房选择性 进一步研究证实 对乙酰胆碱诱发的动物房颤模型 稳心颗粒有明显预防和终止房颤的作用 第三项研究稳心颗粒对于Brugada综合症 遗传性心律失常的治疗与预防 易发生猝死 而且具有明显的遗传性分布特点为主要集中于东南亚和我国的南方男性发病特别多 男女发病比率约为10 1 原因可能与人体内的睾丸素水平的增高和作用的增强有关 Brugada综合症 猝死的年龄大概在20 40岁之间 常常是发生在夜间和人休息的时候 所以使猝死防不胜防 西班牙的Brugada三兄弟提出的一个综合症 该综合症的特点为 其心电图有一个三联征的表现 易引发二项折返和多形性室速 治疗靶点 Ito电流 Brugada综合症并无很好的预防方式 除了给病人安装体内除颤器 ICD 以外 没有很好的药物治疗手段 但是Antzelevitch的研究显示 稳心颗粒对于心肌细胞的Ito电流有抑制作用 Ito电流是一种钾电流 其增强能引发Brugada综合症 研究对象 采用冠状动脉灌注犬右心室楔形组织块 记录通过心外膜和心内膜动作电位及跨壁心电图进行研究 制备模型 选用Ito激动剂NS5806 10 15 M 药理性制备Brugada综合征模型 模型成功的标准是 心电图三联征 给予电刺激 可以在13 19只标本中诱发2相折返 P2R 在11 19只标本中诱发多型性室速 pVT 稳心颗粒10g L可100 抑制模型标本的2相折返和多型性室速 图5 稳心颗粒 10g L 抑制NS5806引起的BrS综合征表型该图同步记录了冠状动脉灌注右心室外膜侧二个位点 内膜侧一个位点的跨膜动作电位 下图为跨壁心电图记录 A 对照 B 瞬间外向K通道激动剂NS5806 15 M 加大外膜侧动作电位切迹和心电图J波 引起外膜侧位点2动作电位穹隆消失 而位点1穹隆仍存在 不均匀的穹隆消失可引起P2R并引起pVT C 稳心颗粒 10g L 消除NS5806引起的P2R和多形性室速 室颤 并恢复动作电位穹隆和一致性 并终止所有心律失常活动 YoshinoMinoura DanHu CharlesAntzelevitch etal EffectofWenxinKeliandquinidinetosuppressarrhythmogenesisinanexperimentalmodelofBrugadasyndrome HeartRhythm 2013 10 7 1054 1062 结论 稳心颗粒对于Brugada综合症在低浓度的时候就可以发挥作用 并且在高浓度时作用非常明显 稳心颗粒 5g L 合用低浓度奎尼丁 5 M 则可100 的抑制P2R和pVT 图6 稳心颗粒 5g L 和奎尼丁 5 M 抑制NS5806引起的BrS综合征表型该图同步记录了冠状动脉灌注右心室外膜侧二个位点 内膜侧一个位点的跨膜动作电位 下图为跨壁心电图记录 A 对照 B 瞬时外向K通道激动剂NS5806 15 M 加大外膜侧动作电位切迹和心电图J波 引起外膜侧位点2动作电位穹隆消失 而位点1穹隆仍存在 非均一性穹窿丢失引起短联律间期P2R异位激动和多形性室速 C 稳心颗粒 5g L 可抑制室颤但不能抑制P2R的发生 D 稳心颗粒 5g L 和奎尼丁 5 M 恢复穹窿均一性 并终止所有心律失常活动 YoshinoMinoura DanHu CharlesAntzelevitch etal EffectofWenxinKeliandquinidinetosuppressarrhythmogenesisinanexperimentalmodelofBrugadasyndrome HeartRhythm 2013 10 7 1054 1062 HeartRhythm 杂志2013年第7期Antzelevitch发表稳心颗粒治疗试验性Brugada综合征多形性室速 2013年第7期 结论 稳心颗粒可以抑制Ito电流 具有着治疗或协助奎尼丁治疗Brugada综合征的作用 稳心颗粒的作用机制 1 对心肌细胞离子通道的作用 1 钠通道阻滞作用 抑制快钠电流 抑制晚钠电流 2 钙通道阻滞作用 3 钾通道阻滞作用2 对心肌电生理特性的影响 1 对心肌不应期的影响 Antzelevitch在研究中发现 稳心颗粒优先阻滞心房肌的快钠电流 产生心房肌细胞复极后不应期 进而阻断折返抑制房颤发生 2 对心肌传导的影响 稳心颗粒可迅速从钠通道蛋白解离 不增加使用依赖性 3 对心房肌电生理选择性的特性 心房选择性的方式使心房动作电位时程 APD 缩短 并产生复极后不应性 因此 稳心颗粒延长心房肌的有效不应期 但不延长动作电位时程 3 对心肌收缩力的作用 稳心颗粒有 酪胺样 正性肌力作用 其作用与儿茶酚胺分泌有关 这也是稳心颗粒治疗心衰患者伴发心律失常的理论基础 稳心颗粒的临床应用 1 房性早搏 室性早搏 循证医学 稳心颗粒明显减少室性早搏和房性早搏的发生 有效率分别为83 00 和83 60 2 房颤 少量单中心的使用与研究结果表明 加服稳心颗粒1 2袋 每日3次后 能够提高患者正在服用的心律平 乙吗噻嗪等药物治疗阵发性房颤的疗效 稳心颗粒与其他药物联合治疗房颤时 加服稳心颗粒组比单服其他药物治疗组的疗效更高 与其他药物合用时 可相应减少其他药物的服用剂量 并减少服药时伴发的合并症 3 治疗心律失常时中医症候学的改善 可改善气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁 气短乏力 头晕心悸 胸闷胸痛 不寐 主治功效是益气养阴 活血化瘀 4 其他 稳心颗粒治疗老年人心律失常的疗效与其他抗心律失常药物的疗效无明显区别 但安全性 副作用方面明显优于倍他乐克 胺碘酮 心律平等对照药物 4 vs16 3 对于合并高血压 合并心衰 合并肺心病 合并心肌病 合并甲亢 合并肺栓塞等患者伴发的心律失常稳心颗粒均有一定的治疗作用 更年期综合征和焦虑症患者合并的心律失