膝关节前交叉韧带损伤诊断与治疗.ppt

前交叉韧带损伤诊治 ACL损伤 重要的静力稳定结构损伤致膝关节不稳继发半月板损伤 骨关节炎形成合并其他结构损伤早期重建 2周 单纯损伤可晚期重建 6周 ACL损伤机制 共同因素接触性损伤 外翻外旋应力过伸胫骨后方直接暴力非接触性损伤 骤停纵向暴力 剪切 或旋转暴力 ACL解剖 ACL2个纤维主束 前内束 AM 后外束 PL ACL解剖 FIGURE A TibialinsertionsitesofAMandPLbundles Latmen lateralmeniscus B FemoralinsertionsitesofAMandPLbundles C NormalACLshows2distinctbundles AMandPL D CrossingpatternofAMandPLbundles withkneein110 offlexion Thishasbeendescribedbysomeauthorsasa twisting pattern ACL解剖要点 Antero MedialBundle Blue 胫骨止点 前 内股骨止点 上 后直径粗长度长 3cm 伸直位保持膝关节稳定屈曲位保持前 后向稳定 Postero LateralBundle Red 胫骨止点 外 后 与AM参照 股骨止点 下 与AM参照 较AM短非伸直位有助于膝关节稳定屈曲时控制旋转稳定 前抽屉试验 胫骨前移 5mm阳性ACL 前内束 损伤后外侧关节囊损伤后内侧关节囊损伤MCL 深束 损伤弓状复合体损伤假阴性单纯ACL损伤膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛半月板卡压假阳性后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷 Lachman s试验 ACL急性损伤最佳检查方法胫骨前移 5mm阳性软性终止点完全断裂硬性终止点部分损伤胫骨内旋或股骨固定不牢靠时可出现假阴性 轴移试验 胫骨外旋位时膝关节从屈曲30至40度过程中出现胫骨相对股骨的半脱位为阳性检查ACL和后外侧旋转不稳定后外侧关节囊弓状复合体 KT1000 2000检查 应用ACL损伤诊断ACL重建后评价检查膝关节稳定性优点可量化避免麻醉无创高精度 可重复 ACL损伤MRI表现 ACL损伤镜下所见 治疗 保守治疗不完全断裂 老年患者关节退变严重改变生活方式 功能锻炼关节镜下韧带重建单束重建双束重建部分重建 移植物的选择 腘绳肌腱移植物 ST G AgliettiP 1 认为对伸膝装置基本无干扰 避免膝前区疼痛 减少髌骨骨折及髌韧带挛缩的风险 骨 髌腱 骨移植物 B PT B 髂胫束移植物人工韧带移植物 LARS 同种异体移植物 1 AliettiP BuzziK ZacchorottiG etal Patellartendonversusligamentreconstruction J AmJSportsMed 1999 22 211 217 固定方式的问题 固定材料种类繁多 干涉螺钉 金属型 可吸收型 U形钉 Depuy空心股骨横向螺栓 Mitek锚钉 RCI软螺纹钦制干涉螺钉 Arthrex金属软组织螺钉 BoneMulchscrew CrossPin横穿螺栓 带爪垫圈和软组织垫圈 Endobutton钮扣钢板 连环Endobutton 拴桩固定 国内外多采用悬吊式固定 Endobutton 不能避免吊带固有的橡皮筋效应 混合式固定 界面固定 界面螺钉 悬吊式固定 Endobutton 手术方法 腘绳肌腱切取 膝关节屈曲90度 于胫骨结节内侧作斜切口3CM长 分离半腱肌和股薄肌腱 在鹅足止点处切断 套入取腱器 沿肌腱的纵轴平行推进 取下长度约20 30CM长的肌腱 刮除腱端的肌肉组织 双侧半腱肌腱对折成四股重建前内侧束 双侧股薄肌腱对折成四股重建后外侧束 gracilis semitendinosus G ST 骨隧道钻取 定位 右膝11点 左膝1点 中心点距后缘皮质6 7mm 防止皮质破裂 定位 A 外侧半月板前角 B 髁间隆突的内侧 C PCL前7mm D ACL残端 韧带植入 为什么要双束ACL重建 传统的ACL重建 单束 只重建前内束只建立了一个前内束的股骨隧道 后外束的胫骨隧道没有恢复正常膝关节的运动 特别是旋转稳定Georgoulisetal 2003 Tashmanetal 200414 30 病人有轴移Granaetal 1992 Karlsonetal 1994 Leratetal 1998近来ACL重建仍没有办法减低AO的发生危险 相反可能会增高 ACL双束重建的目标 达到Single Bundle的前 后向稳定改善Single Bundle不能控制的旋转稳定尽可能地恢复膝关节的正常形态学与运动功能 胫骨骨隧道的建立 股骨骨隧道的建立 操作要点 AM隧道10 00 10 30 R 屈膝为120 屈膝90 调整瞄准器角度为55 60 90 固定AM束0 30 固定PL束 AM PL隧道之间2MM的骨桥隧道夹角15 ACL双束重建术中 左图为关节镜下双隧道定位 右图显示重建后双束解剖关系 下图显示胫骨端混合式固定 AM PL ACL双束重建术后 A 术后X片表现 B 术后冠状位CT示骨隧道位置 C 术后矢状位MRI示重建韧带位置良好 D 术后冠状位MRI显示骨隧道位置及固定物位置 移植物股数的问题 早期Hamada等及Adachi等利用四股腘绳肌腱进行双束重建前交叉韧带 与单束重建无明显优势 MunetaT SekiyaI YagishitaK etal Arthroscopy 1999 15 6 618 624 Yasuda等采用4股腘绳肌腱重建前内侧束 采用2股腘绳肌腱重建重建后外侧束 效果明显提高 YasudaK KondoE IchiyamaH etal Arthroscopy 2004 20 1015 1025 赵金忠等采用8股腘绳肌腱重建前交叉韧带 效果良好 赵金忠 何耀华 王建华 等 中华骨科杂志 2006 26 381 385 骨隧道的选择 目前文献报道的双束重建方式有单胫骨单股骨隧道重建 单胫骨双股骨隧道重建和双胫骨双股骨隧道重建 PetersenW等研究后指出 双胫骨隧道重建后的生物力学效果更好 特别是在伸直时 PetersenW TretowH WeimannA etal AmJSportsMed 2007 35 2 228 234 JordanSS等行实验室研究后 建议双束重建时 前内侧束和后外侧束骨道取在解剖位置 在屈膝角度较小时固定移植物 以防止术后膝关节活动范围缺失 JordanSS DeFrateLE MhaKW eta1 AmJSportsMed 2007 35 4 547 554 ACL部分重建术 残端处理1987年Shutte等报道前交叉韧带受到广泛的神经支配 韧带表面神经元的分布占到韧带表面积的1 1 Denti等通过研究发现关节镜下取出的前交叉韧带残端中存在有大量的本体感受器 2 保守治疗限制运动肌力训练手术治疗关节不稳定年轻患者 1 SchutteMJ DabeziesEI ZimnyML HappelLT 1987 Neuralanatomyofthehumananteriorcruciateligament JBoneJointSurg Am 69 243 247 2 DentiM MonteleoneM BerardiA PanniAS 1994 Anteriorcruciateligamentmechanoreceptors ClinOrthop308 29 32 ACL部分损伤MRI表现 左图为矢状位显示前交叉韧带部分损伤右图为冠状位显示前交叉韧带部分损伤 ACL部分重建术中所见 图A示前交叉韧带部分损伤 图B示使用悬吊钢板固定自体肌腱 图C示交叉韧带部分重建术后 后外侧束部分重建图A示 前交叉韧带后外侧束部分损伤图B示 后外侧束重