内科发言稿

医疗行为中常见的内科职业风险,江油市中医医院医务科张发玉副主任医师2017年9月,热点案例1：,3,3,南京市儿童医院事件,11月3日徐宝宝到南京市儿童医院急诊11月5日，网络文章医生夜班玩电脑游戏，家属反映三次.11月9日人民日报夜班护士叫不起来，答复病人在睡觉.11月10日第一次通报母亲跪在值班室，医院否认医生行为11月11日组成联合调查组调查电脑日志和痕迹11月12日第二次通报11月13日赔偿,徐宝宝母亲跪求值班医生：,5,患者,亲人？敌人？熟人？陌生人？,6,6,医疗风险,7,在从医的道路上,解决复杂问题的能力科学沟通表达的能力保护患者自己的能力,面临的问题,网络医生多病人的维权意识不断提高，病人来看病，但是不信任应付式沟通方式必须改变沟通需要通俗、易懂,9,医疗行为对象患者及近亲属,患者本人 完全民事行为能力人（十八周岁以上并且心智、精神状态健全的成年人）可以自己决定医疗方案，有签字权，也可以授权委托代理人（又称受托人）。委托代理人 近亲属（一般指有血亲或姻亲关系的人），为12人，建议在住院期间固定,10,监护人,无/限制民事行为能力人须由监护人签署医疗文书，自己不能决定医疗方案。监护人配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母,关于 “签字”困惑之一,患者陪同人员有嫌疑，如何处理？,关于查验身份证的权力,中华人民共和国居民身份证条例第二条 居住在中华人民共和国境内的年满十六周岁的中国公民应当依照本条例的规定，申请领取中华人民共和国居民身份证。第十三条 公安机关在执行任务时，有权查验居民身份证，被查验的公民不得拒绝。执行任务的公安人员在查验公民的居民身份证时，应当出示自己的工作证件。公安机关除对于依照中华人民共和国刑事诉讼法被执行强制措施的人以外，不得扣留公民的居民身份证。,关于“签字”困惑之二,患者昏迷，没有陪同人员，需要急救，怎么办？,侵权责任法特殊告知,第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,关于 “签字”困惑之三,患者不会签字，如何处理？在空白处注明“患者不会签字，以按手印为证”。如果医方代签，有什么法律后果？,授权委托书,为有利于患者的疾病治疗，兹委托 （与患者关系： ）为患者的委托代理人（受托人）。听取医疗机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，全权处理患者在诊疗过程中的一切事务，并在手术同意书等须患者签名同意的医疗文书上签名，代理患者行使知情同意权和选择权，及同意实施相关诊疗行为。若产生不良后果将由患者承担。 其他:委托人（患者）签名： 年 月 日委托代理人（受托人）签名： 性别： 年龄： 身份证号码： 联系电话： 地址：,17,医疗质量安全核心制度,首诊负责制度分级护理制度三级查房制度会诊制度值班和交接班制度查对制度手术安全核查制度急危重患者抢救制度危急值报告制度术前讨论制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度,手术分级管理制度新技术和新项目准入制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度,先生，哪儿不舒服呀？,铺床啰,首诊负责制,分级护理制度,术前讨论制度,手术安全核查制度,会诊制度,值班、交接班制度,危急值报告制度,三级查房制度,临床用血审核制度,危重病人抢救制度,抗菌药物分级管理制度,新技术、新项目准入制度,查对制度,病历质量管理制度信息安全管理制度,疑难、危重病例讨论制度,手术分级管理制度,死亡讨论制度,26,侵权责任法过错推定,第五十八条患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,病历书写基本规范,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第二十八条 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。,28,吞咽困难,患者，男，65岁，患精神分裂症30余年。6月5日因吞咽困难3月余，在精神卫生中心工作人员老王陪同下，前来消化内科就诊。医师考虑患者不能配合胃镜检查，嘱给予食道钡剂检查以明确诊断。患者在服用钡剂时，不慎误吸入气管，引起左下肺部分支气管钡剂吸入后改变。住院两月,SOP标准化操作流程,第一步：评估第二步：沟通第三步：演示第四步：再评估第五步：巡视第六步：突发情况处理,热点案件2：,面罩雾化吸入,某患儿，女，5岁，咳嗽。医师开具医嘱，给予雾化吸入治疗。护士发给患儿父亲一个面罩后，让其辅助进行雾化吸入。家长按住面罩，数分钟,本例风险,患儿本人不了解治疗特点患儿父亲（监护人）是否了解治疗特点？我们沟通的对象是谁？我们观察的对象是谁？如何解决沟通、观察对象分离的矛盾？,风险评估能力,评估病的风险评估人的风险评估药品的风险评估器械的风险评估环境的风险评估社会的风险,34,风险控制路径图,吞咽困难+精分症,危急重症,一般,紧急抢救,第五十六条,胃 痛？,患者，男性，50岁，因胃痛一小时在社区卫生中心就诊，检查心电图提示ST段抬高。嘱立即到上级B医院就诊医师询问病情后，考虑患者胃痛待查，开具相应药物。患者配药期间,首诊负责制,（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 （二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 （三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 （五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,侵权责任法,第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,38,侵权责任法特殊告知,第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,侵权责任法,第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,40,质量控制路径图,腹 痛,危急重症,紧急/次紧急,紧急救治,评估器官功能,高危沟通,器官复苏,救 治,合作支持,风险控制路径,风险评估,输液问题,情绪问题,控制情绪与自我保护,幽默化解法,冷处理及其他,转移降解法,第二步：科学沟通,沉着冷静即时能力应用科学有效沟通,43,患者拒绝,患者，男，55岁，支气管哮喘，胸闷入院。第三晚，患者胸闷加剧，急请心内科会诊，考虑急性心梗，须急诊PCI，但患者拒绝，并在病史上签字。晨,44,患者不配合的证据,1、基本病情描述概括2、处理方案3.1 如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；3.2 如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒绝签字,45,如果患者不配合怎么办？,侵权责任法第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,46,如何证明我尽责了？,1、需证明患方不配合2、需尽到合理诊疗义务3、需穷尽当时医疗水平,47,患者不配合的证据,1、基本病情描述概括2、处理方案3.1 如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；3.2 如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒绝签字4、医疗风险告知5、后续处理方案,医疗事故处理条例,医疗事故处理条例第八条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。,热点案例分析：,如厕跌倒,3月4日，患者因患糖尿病至医院内分泌科住院。3月7日9时许，患者至病区公共厕所如厕，摔倒在地，致股骨颈骨折,患方认为,地面有积水有证人证言有录音资料,证 据,（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。,法院认为,现根据原告提供的录音资料及证人证言可知，事发后被告处工作人员及时为原告更换了有水渍的裤子，原告方在与被告工作人员协商解决过程中始终坚持原告系因浴室地面积水而滑倒，被告方对此的态度一直为“不回避”，据此，本院认为原告关于在浴室厕所如厕时因地面积水而滑倒摔伤的主张具有高度盖然性，可予确认。虽然被告辩称，原告未对其摔倒原因提供直接证据，且原告如厕时可能因为受惊吓、起身时血压降低等因素摔倒，但本院认为，被告作为事发场所的管理者具有取证的便利，但其并未就相关辩称或排除原告系因浴室地面积水滑倒的事实提供相应证据