喜美欣-胆汁淤积治疗的优化选择.ppt

SAMe是治疗肝内胆汁淤积的理想药物 胆汁淤积早期AKP和 GT首先升高严重时高胆红素血症 在无症状胆汁淤积患者中 早期的生化异常往往表现为血清碱性磷酸酶 AKP 和 谷氨酰转氨酶 GT 水平升高 随着病情进展可出现高胆红素血症 EASL 临床实践指南 胆汁淤积性肝病的治疗JournalofHepatology 2009 51 237 267 高胆红素血症 疾病进展过程 以上黄疸分类参照侯金林黄疸的鉴别诊断 3 黄疸和胆淤的关系 黄疸或高胆红素血症不能准确 敏感预测胆汁淤积 肝内胆汁淤积的分类 对于无黄疸症状的患者 对于有黄疸症状的患者 TB水平升高 有黄疸症状 TBIL升高 无黄疸症状 AKP和GGT 1ULN 胆汁淤积的分类 AKP和GGT 1ULN 肝内胆汁淤积症诊治专家共识 2015 IHC尚无明确的诊断标准 通常 L 和GGT水平 倍ULN即可初步判断存在IHC 但需要结合患者症状或者体征判断是否需要治疗 目前国内外胆汁淤积的生化诊断标准 国内胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识 2015年 生化指标方面 建议AKP水平高于1 5倍ULN 且 GT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积性肝病 1 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 中华医学会感染病学分会 胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识 2015 2 中华临床感染病杂志 年 月第 卷第 期 EASL胆汁淤积性肝病临床管理指南 在无症状胆汁淤积患者中 早期的生化异常往往表现为血清碱性磷酸酶 AKP 和 谷氨酰转氨酶 GT 水平升高 随着病情进展可出现高胆红素血症 肝内胆汁淤积和高胆红素血症的恶性循环 尽早 尽快降低AKP GT和胆红素指标 修复肝细胞损伤是临床治疗的重要环节 胆汁淤积对慢性肝病预后的影响 胆汁淤积 病毒 酒精 药物 免疫 肝胆胰手术 肝细胞损伤 炎症反应 肝纤维化 肝细胞坏死和凋亡 细胞因子炎症介质 肝硬化 陆伦根 胆汁淤积性肝病 2007年7月第1版 胆汁淤积如果不治疗 最终会发展为肝硬化 肝内胆汁淤积的推荐治疗原则 最全面修复肝细胞 促进肝细胞再生 肝病转归良性化 最快速改善胆汁淤积症状 降低高胆红素血症 减少肝细胞进一步损伤 简化用药 尽量选择作用机制全面 疗效确切的药物 SAMe 喜美欣 满足肝内胆汁淤积治疗三大原则是肝内胆汁淤积治疗最理想的药物 SAMe 喜美欣 多重机制 全面修复肝细胞 促进肝细胞再生 使肝病转归良性化 SAMe多重作用机制 全面保护肝细胞 磷脂酰胆碱 硫普罗宁 甘草甜素制剂 机制不详 腺苷蛋氨酸 还原型谷胱甘肽 茵栀黄 苦黄 增加膜的流动性 SAMe多重作用机制 全面修复肝功能 改善细胞膜流动性 增加胆汁的流动和排泄 转甲基 促进膜磷脂合成恢复肝细胞膜流动性 增加Na K ATP酶活性 修复肝细胞 抗氧化 胆汁酸 转硫基 谷胱甘肽 牛磺酸 硫酸盐 SAMe 转丙氨基 促进肝细胞复制 组织再生 半胱氨酸 胆汁摄取 胆汁分泌 TNF IL10 炎症纤维化 解毒保肝 AKP TBIL GT SAMe能逆转药物引起的Na K ATP酶活性降低 Stramentinolietal Gastroenterology1981 将大鼠分为三组 对照组 正常饮食 雌激素组 雌激素5mg kg 口服3天 雌激素 SAMe组 雌激素5mg kg 同时SAMe25mg kg 肌注 t i d P 0 01 SAMe生成内源性GSH促进肝细胞再生 P 0 05 vs 剖腹 oP 0 05 vs PH B P 0 05 PH BSO GSH或PH BSO SAMevs PH BSO 有丝分裂指数 每1000个肝细胞发生有丝分裂的细胞数 SAMe在早期即显著增加肝细胞有丝分裂活性 而外源性GSH反而抑制肝细胞再生 PH 部分肝切 B 缓冲液 SAM 腺苷蛋氨酸 GSH 谷胱甘肽 BSO 丁胱亚磺酰亚胺 HolecekMetal Buthioninesulfoximine S Adenosylmethionineandglutathione Arzneim Forsch DrugRes 50 11 Nr 12 2000 SAMe可抑制肝脏星状细胞的活化防治肝纤维化 SAMe对初期培养的肝星状细胞形态学的影响 未加SAMe 加SAMe 肝星状细胞活化增殖活跃 肝星状细胞趋于静止 Refenrece EffectofS adenosyl l methionineontheactivation proliferationandcontractionofhepaticstellatecells EuropeanJournalofPharmacology509 2005 31 36 该研究从完整鼠肝中分离的新鲜肝星状细胞 用加入10 牛胎血清DMED 二甲基甲酰胺 培养24小时 后再用加入SAMe的无血清DMEM培养 培养4天 肝星状细胞形态用相位对比显微镜法观察并进行拍照 SAMe 喜美欣 快速治疗胆汁淤积 降低高胆红素血症 疗效显著 SAMe 治疗肝内胆汁淤积 改善肝功能 FrezzaM SurrentiC ManzilloG etal Gastroenterology 1990 99 1 211 5 220例肝内胆汁淤积患者 分别给予SAMe1600mg 天或安慰剂 为期2周 SAMe 在治疗第1周即显著改善患者肝功能 SAMe 降低胆红素2周即显著优于传统药物 秦波 等 腺苷蛋氨酸治疗肝内胆汁淤积性病毒性肝炎疗效察 中华肝脏病杂志 2000 VS同期门冬氨酸钾镁P 0 05 SAMe有效治疗酒精性肝病 显著降低TB GT水平 各组治疗前后比较 P 0 05 治疗组与对照组治疗后比较 P 0 05 总胆红素水平 mol L GT浓度 U L 研究纳入90例酒精性肝病患者 观察组42例患者基础护肝治疗加腺苷蛋氨酸 1 1 5g静脉滴注 对照组48例患者仅采取基础护肝治疗 疗程21天 观察血清肝酶 GGT 总胆红素等水平 SAMe显著降低酒精性肝病的淤胆指标1 2 陈仕祥 范平 何维新等 腺苷蛋氨酸治疗酒精性肝病疗效观察 中国医师进修杂志 2011 34 66 68 药物性肝病病人53例 其中治疗组32例 给予腺苷蛋氨酸1000mg加入5 葡萄糖250ml中静脉滴入 1次 d 对照组21例 给予苦黄注射液30ml加入250ml液体静脉滴注1次 d 疗程均为3 6周 所有病例在治疗前及用药后进行血 尿常规 肝功能和肾功能检查 并记录临床症状的变化 邹玉娟 杨蕾 王芳 腺苷蛋氨酸治疗药物性肝病的临床研究 中华临床医学杂志 2004 5 9 27 29 碱性磷酸酶 U L 各组治疗前后比较 P 0 05 SAMe组与对照组治疗后比较 P 0 05 SAMe有效治疗药物性肝损 降低AKP r GT水平 GT浓度 IU L SAMe长期治疗药物性肝损患者有效降低肝酶水平 U L U L ALT水平 AST水平 52例药物性肝损患者 分为腺苷蛋氨酸治疗组与对照组 治疗组应用SAMe治疗 2 0g d 疗程为4周 对照组给予5 葡萄糖500ml 腺苷蛋氨酸2 0g静点 1次 d 疗程2周 其后继续使用常规保肝药物至4周 比较二组治疗前后症状体征和生化指标的变化 P 0 000 米军 吴燕京 马军伟等 腺苷蛋氨酸治疗药物性肝损害52例疗效观察 胃肠病学和肝病学杂志 2013 22 7 698 700 P 0 000 SAMe 喜美欣 药物选择强调简化用药 选择使用疗效确切的药物 胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识 2015 推荐使用腺苷蛋氨酸治疗病毒性肝炎所致的胆汁淤积性肝病 24 指南推荐SAMe治疗酒精性肝病 中华医学会肝病学会分会脂肪肝和酒精性肝病学组 中华内科杂志 2010 49 4 357 360 胆汁淤积性肝病诊断治疗专家委员会 中国肝脏病杂志 2013 5 1 53 64 胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2013 2指出 酒精性肝病诊疗指南 1指出 25 众多权威共识一致推荐SAMe治疗药物性肝损伤 1 血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识 中华血液学杂志 2012 33 3 252 256 2 胆汁淤积性肝病诊断治疗专家委员会 胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识 中华实验和临床感染病杂志 2009 3 4 474 487 3 陆伦根 主编 胆汁淤积性肝4 中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组 急性药物性肝损伤诊治建议 草案 中华消化杂志 2007 27 11 765 767 SAMe退黄效果优于甘草酸二铵 TBIL umol L 与对照组比较 P 0 05 治疗组 肝移植术后常规治疗 腺苷蛋氨酸1g对照组 肝移植术后常规治疗 甘草酸二铵30ml 一项随机 对照临床试验 入组20例乙型肝炎后肝硬化终末期合并高胆红素血症患者 随机分入治疗组和对照组 比较两组的治疗效果 胆汁引流量 ml 曹经琳 等 中国现代医学杂志2006 16 24 3755 3757 SAMe降酶效果优于甘草酸二铵 r GT u L u L 与对照组比较 P 0 05 曹经琳 等 中国现代医学杂志2006 16 24 3755 3757 SAMe治疗酒精性肝病优于谷胱甘肽 李亚进 腺苷蛋氨酸治疗酒精性肝病疗效观察 实用医技杂志2011 17 1 16 5 57 58 AST ALT GT U L 与对照组治疗后相比 P 0 05 治疗组 腺苷蛋氨酸1g qd 20d对照组 谷胱甘肽1 2g qd 20d 一项随机 对照临床研究 共纳入80例酒精性肝病患者 随机分入治疗组和对照组 比较两者的治疗效果 SAMe治疗化疗后肝功能损害疗效优于多烯磷脂酰胆碱 降低转氨酶有效率 降低胆红素有效率 治疗组 腺苷蛋氨酸对照组 多烯磷脂酰胆碱 一项随机 对照临床试验 入组75例恶性肿瘤化疗后肝功能损害的患者患者 随机分入治疗组和对照组 比较两组的治疗效果 与对照组治疗后比较P 0 05 李瑞超 腺苷蛋氨酸治疗化疗后肝功能损害的临床研究 临床消化杂志2011 23 4 16 5 198 211 SAMe联合甘草酸二铵治疗药物性肝损害效果更显著 79例药物性肝损害患者随机分为治疗组和对照组治疗组 腺苷蛋氨酸1000mg 甘草酸二铵150mg静脉滴注 n 40对照组 甘草酸二铵150mg静脉滴注 n 39 吴莘等 国际消化杂志 2011 31 3 181 183 治疗后两组以上指标均显著下降 治疗组较对照组下降更显著 P 0 01治疗组和对照组的有效率分别为95 和77 SAMe联用多烯磷脂酰胆碱治疗慢性病毒性肝炎并重度黄疸 288例慢性病毒性肝炎并重度黄疸随机分为3组联合组 腺苷蛋氨酸1000mg 多烯磷脂酰胆碱10mL n 93腺苷蛋氨酸组 腺苷蛋氨酸1000mg n 95多烯磷脂酰胆碱组 多烯磷脂酰胆碱10mL n 100 P 0 001vs治疗前 P 0 05vs单药治疗组 刘冰等 中国医药指南 2011 9 24 198 200 腺苷蛋氨酸 唯一具有抗抑郁疗效的保肝药 70年代末开始用于抑郁症在欧洲是一种重要的治疗抑郁症的处方药在美国是治疗抑郁症的营养补充剂在俄罗斯也广泛用于有抑郁的肝病患者 取得良好的治疗效果 腺苷蛋氨酸制剂 喜美欣安全性卓越 循内源性S 腺苷蛋氨酸的代谢途径1不影响动物的生育能力 在整个孕期本品既不干扰动物胚胎的形成 也不影响胎仔的发育无致畸 致癌 致突变作用即使长期大剂量使用也未出现严重不良反应无成瘾性或药物依赖性 1 李世芳 赵淑艳 张环 等 S 腺苷蛋氨酸对极低出生体重儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的防治作用 中国实用药 2012 7 15 30 31 34 总结 胆汁淤积的早期诊断应该密切关注AKP r GT TB等指标胆汁淤积治疗原则强调 全面修复肝细胞 促进肝细胞再生 肝病转归良性化 快速改善胆汁淤积症状 降低高胆红素血症 减少肝细胞进一步损伤简化用药 尽量选择作用机制全面 疗效确切的药物喜美欣 多重机制 全面改善肝功能 有效应对胆汁淤积 保护并修复肝功能提高Na K ATP酶活性 修复肝细胞 改善膜的流动性 增加胆汁的流动和排泄促进内源型谷胱甘肽合成 解毒 抗氧化以抵抗有害物质对肝脏的损伤显著降低胆汁淤积患者的AKP r GT 总胆红素和肝酶水平单药治疗在治疗胆汁淤积 退黄 降酶等方面效果显著 优于谷胱甘肽 多烯磷脂酰胆碱等药物 且联合用药效果更优 唯一一个具有抗抑郁效果的保肝药疗效确切 安全性好 获得多个指南推荐 商品名 喜美欣 通用名称 注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 丁二磺酸腺苷