神经肌肉接头疾病.ppt

神经肌肉接头疾病与肌肉疾病 神经 肌肉接头疾病 第一节 概述第二节 重症肌无力第三节 Lambert Eation综合征 第一节概述1 一 神经 肌肉接头处的传递 神经肌肉接头疾病 NMJ 是神经肌肉接头处传递功能障碍疾病 神经肌肉接头处的传递是一个复杂的电化学过程 这个环节发生障碍就可能产生NMJ疾病 第一节概述2 发病原理 神经 肌肉接头是通过突触连接而实现传导的 其过程是电学与化学传递相结合的复杂的过程 它包括冲动从神经轴突传到神经末梢 钙离子内流使突触囊泡释放Ach 而肌肉收缩的能量源于线粒体产生的 以下各环节出现障碍均引起疾病 第一节概述3 1 3Ach分子弥散到突触后膜与AchR结合 产生终板电位 累积到一定强度产生肌纤维的动作电位 引起肌肉收缩 1 3Ach分子被突触间隙中的胆碱酯酶 AchE 破坏而失活 1 3Ach分子被突触前膜重新摄取 准备再一次释放 第一节概述4 各环节传递障碍可能出现的疾病 突触前膜病变 肉毒杆菌中毒与高镁血症 L E综合征与氨基甙中毒 前膜Ach释放障碍 有机磷中毒 AchE活力过弱 Ach过多 MG 后膜受体过少或功能下降 美洲箭毒 阻断后膜受体 等 第一节概述5 二 NMJ的特征表现 1 波动性无力 无力始终存在 但活动后可明显加重2 肌肉易疲劳 第二节重症肌无力 MG 重症肌无力 定义 重症肌无力 MG 是一种乙酰胆碱受体抗体 AchR Ab 介导的 细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经 肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病 病变主要累及NMJ突触后膜上的乙酰胆碱受体 AchR 重症肌无力 临床特征 1 部分或全身骨骼肌易于疲劳2 呈波动性肌无力 活动后加重 休息后减轻 晨轻暮重3 经胆碱酯酶抑制剂可使其改善 重症肌无力 病因学1 1 自身免疫反应 与自身抗体AchR的破坏效应有关由于横纹肌上的Ach受体产生自身免疫反应 使受体的功能数量下降 另一方面 血中出现AchR抗体 使AchR数量更趋减少 当神经冲动到达时 虽然Ach的释放量正常 但由于AchR减少 肌纤维因终板电位不足而不起反应 临床出现肌肉病态疲劳 80 90 MG患者外周血中可检测到AchR特异性抗体 在其他肌无力中一般不易测出 对诊断有特征性意义 重症肌无力 病因学2 在人类疾病 与动物的实验性重症肌无力不同 胸腺几乎总是异常 10 15 MG患者合并胸腺瘤 约70 患者有胸腺肥大 淋巴滤泡增生但是在重症肌无力病人中有不同寻常频度的HLA单倍型 B8 DR3 DQB1 提示MG发病可能与遗传因素有关 2 胸腺异常 3 本病很少有家族性病例 重症肌无力 病因学3 4 患MG的病人中似乎也能发生其他一些自身免疫性疾病 其频度也不同寻常 特别是甲状腺机能亢进和其他甲状腺疾病 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 恶性贫血和天庖疮等 提示MG是一种自身免疫疾病 重症肌无力 病理学 肌肉本身的变化不是很明显 50 的病例肌肉有淋巴细胞浸润 灶性肌坏死 最突出的改变在神经 肌接头处 电镜下见突触后膜皱摺减少 突触后膜平坦 突触间隙增宽 重症肌无力 临床表现1 1 性别年龄 1 女性多于男性 约3 2 2 任何年龄均可发病 以青年至40岁发病多见 40岁以前女性多见 中年以后男性多见 50 60岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多 重症肌无力 临床表现2 2 诱因 多为感染 精神创伤 过度疲劳 妊娠 分娩3 病程 大多起病隐袭 进展缓慢 病程中可有波动 少数发病后 年内自然缓解 大多数迁延不愈 晚期运动障碍严重 少数呈暴发起病 重症肌无力 临床表现3 4 首发症状 眼肌无力复视和上睑下垂为最常见的首发症状 多为一侧或双侧眼外肌麻痹 如眼睑下垂 斜视和复视 重者眼球运动明显受限 甚至眼球固定 但瞳孔括约肌一般不受累 双侧眼症状多不对称 10岁以下小儿以眼肌受损为常见 重症肌无力 临床表现4 5 临床特征 1 受累肌肉呈病态疲劳 连续收缩后发生严重无力甚至瘫痪 经短期休息后又可好转 2 晨轻暮重波动性变化 症状多于下午或傍晚劳累后加重 早晨和休息后减轻 3 受累肌肉常明显局限于某一组肌肉 如眼肌 延髓肌 颈肌等 4 一般上肢重于下肢 近端重于远端 5 疲劳试验 新斯地明试验 重症肌无力 临床分型1 Osserman根据发病年龄 受累部位和程度可分为以下类型 眼肌型可单侧也可双侧 或左右交替 约占30 1 4患者可不治而愈 有的1年至数年内演变为全身型 长期局限于眼肌型者预后良好 重症肌无力 眼肌型 重症肌无力 临床分型2 轻度或中度全身型 a轻度全身型累及面肌 四肢肌 躯干肌 进展缓慢 无危象 不伴有明显的延髓麻痹 对药物敏感 b中度全身型伴有明显延髓肌麻痹 但无危象 药物敏感性欠佳 重症肌无力 临床分型3 暴发型 重症急进型 症状危重 进展迅速 在数周至数月内达到高峰 有呼吸危象 表现为严重的全身和呼吸肌无力 药效差 胸腺瘤高发 常需作气管切开或借助呼吸机进行辅助呼吸 死亡率高 重症肌无力 临床分型4 迟发重症型症状同 型 由 型发展至 a b型 经2年以上进展期逐渐发展而来 肌无力伴有肌肉萎缩者 重症肌无力 危象 危象 1 MG危象 重症肌无力病人 急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力 以致不能维持换气功能时 称为危象 2 危象是MG病人死亡的常见原因 肺部感染或手术可诱发危象 情绪波动和系统性疾病可加重症状 重症肌无力危象 MG 诊断学1 根据病变主要侵犯骨骼肌 症状波动性及上午轻 下午重的特点 休息及服用抗胆碱酯酶药物有效 同时可用下列试验进一步确诊 1 疲劳试验 使受累肌肉重复活动后症状明显加重 举例 重症肌无力 诊断学2 2 抗胆碱酯酶药物试验 腾喜龙试验 腾喜龙10mg稀释至1ml 先静推2mg 15秒后加3mg 另15秒再加5mg至总量10mg 若症状迅速缓解为阳性 特点 见效快 主要用于眼肌和其他头部肌肉的评估 重症肌无力 诊断学3 新斯地明试验 新斯地明0 5 1mg肌注 20分钟后症状改善为阳性 可同时肌注阿托品0 4mg以对抗新斯地明的毒覃碱样反应 毒覃碱样反应 瞳孔缩小 心动过缓 流泪 多汗 腹痛 腹泻 呕吐等 特点 需时长 主要用于对肢体 呼吸肌的评估 重症肌无力 用新斯地明前 重症肌无力 用新斯地明后 重症肌无力 诊断学4 3 AchR Ab滴定 高滴度AchR Ab对MG诊断有特征性意义 但正常滴度不能排除诊断 90 的全身型患者有AchR Ab阳性反应 但我国阳性率较低 50 60 眼肌型患者呈AchR抗体阳性 4 肌电图 低频高频重复电刺激均使动作电位降低10 以上为阳性 重症肌无力 鉴别诊断1 1 Lambert Eaton综合征 以四肢肌无力为主 下肢重于上肢 颅神经支配肌障碍少见 短暂用力收缩后肌无力可改善 持续收缩则又呈病态疲劳 药物试验呈阳性 但欠敏感 肌电图高频重复电刺激使动作电位升高 2 3病例伴发癌肿 尤以小细胞肺癌多见 重症肌无力 鉴别诊断2 2 先天性肌无力综合征 与自身免疫有关 有家族遗传史 有肌肉萎缩 肌肉病理活检3 格林 巴利综合征 有感觉障碍 脑脊液异常 蛋白 细胞分离现象 重症肌无力 治疗学1 一 避免使病情恶化的因素 1 禁用某些药物 氯丙嗪 吗啡和镇静安眠药 氨基糖甙类抗生素 庆大霉素 奈替米星 卡那霉素 多肽类抗生素 多粘菌素 阻滞剂 膜稳定剂 奎宁 奎尼丁 普鲁卡因 肌松剂 箭毒和D 箭筒毒2 避免灌肠 过劳 感冒 情绪过于波动 重症肌无力 治疗学2 2 抗胆碱酯酶药物 作用机制 可抑制胆碱酯酶 使Ach分解减少 存活延长 增加了和受体结合的机率 取得暂时缓解 适用于轻度全身型和眼肌型 临床效果 患者通常可获得部分缓解 几乎没有患者可获得完全缓解 抗胆碱酯酶药物不能阻止疾病的自然进程 用法 新斯的明 人工合成的化学结构与毒扁豆甙相似的化合物 对四肢无力的效果较好 口服约15分钟后起效 疗效持续2 6小时 75 300mg 日 分次服用 15 30mg 2 4小时 吡啶斯的明 可能优于新斯的明 起效温和 平稳 作用时间较长 2 8小时 一般给药时间为6 8小时 对延髓支配的肌肉无力效果较好 60 240mg 次 每4 6小时一次 睡眠时可不用 主要副作用 毒覃碱样作用 M胆碱系作用 如腹部痉挛性疼痛 腹泻 心动过缓 血压下降等 它们可能使患者的耐受剂量减低 可用普鲁本辛 阿托品控制自主神经副作用 恶心 呕吐 腹泻 烟碱样作用 N胆碱系作用 过量时表现为肌束震颤 严重者出现意识障碍 昏迷 重症肌无力 治疗学3 2 免疫抑制剂 1 肾上腺皮质激素 80 患者可明显改善 治疗早期可使症状加重 甚至出现危象 因此常在住院期间使用 用法 a 大剂量递减隔日疗法 强的松60 80mgqd口服 症状改善后减量至5 15mgQod维持 隔日用药可减轻副作用发生 b 大剂量冲击疗法 反复发生危象或a法不能缓解的病例可试用 甲强龙1000mg d 连用3 5日 如一个疗程不能取得满意效果 隔2周可重复一疗程 注意皮质类固醇副作用 重症肌无力 治疗学4 2 硫唑嘌呤 临床效果 与皮质类固醇联合用药可增加治疗效果 并 或减少皮质激素的用量 服用3 6月后起效 3 经静脉注射免疫球蛋白 可用于治疗重症肌无力危象 或在胸腺切除术之前改善患者的病情 临床效果 70 患者在4 5天治疗期可获得迅速缓解 效果可维持数周至数月 重症肌无力 治疗学5 三 非药物治疗 1 胸腺切除术 全身型MG多适用有胸腺瘤患者首选尽早实行胸腺全切术 无胸腺瘤患者 胸腺切除术可能有长期效果 可能增加改善病情或不用药物缓解的机会 2 血浆置换和丙种球蛋白 可用于治疗MG危象 或在胸腺切除术前改患者症状 血浆置换可降低乙酰胆碱抗体水平 临床效果 大多数患者可获得快速 短期的临床缓解 MG 危象的处理1 第一步 辨别是哪一类型危象 肌无力危象 抗AchE药量不足 胆碱能危象 抗AchE药过量 似有机磷中毒表现 反拗性危象 对抗AchE药不敏感引起 MG 危象的处理2 第二步 关键是管理好呼吸机能 1 保持呼吸道通畅 必要时气管切开 用人工呼吸机辅助呼吸 是处理危象的关键 适用于各型危象 2 必须进行ICU监护 治疗潜在的感染 3 暂停给予胆碱酯酶抑制剂 以排除胆碱能危象 4 可考虑使用激素 MG 危象的处理3 第三步 调整抗AchE药物 分型处理 危象分型处理1 肌无力危象 常因抗胆碱酯酶药物剂量不足所致 部分患者有诱发因素 例如呼吸道感染 应用过量镇静剂或对神经肌肉传递有阻滞作用的药物 一般肌注新斯的明症状有改善后改口服 重新调整剂量 若已行气管切开和正压呼吸开始后应停用胆碱酯酶药物 避免刺激呼吸道分泌物增加 维持呼吸功能 预防和控制感染 直到患者从危象中自然康复 危象分型处理2 b 胆碱能危象 因抗胆碱酯酶药物过量所致 除肌无力加重外 还出现肌束颤动和毒覃碱样反应 应立即停用抗胆碱酯酶药物 待药物排出后应重新调整剂量 或改用其他疗法 反拗危象 很罕见 因机体突然对抗胆碱酯酶药物不敏感所致 应停用抗胆碱酯酶药物 输液维持 可改用其他疗法 下列治疗通常可加速危象恢复 a 非药物治疗 血浆置换b 药物治疗 经静脉给予免疫球蛋白 第二十章肌肉疾病 第一节概述 肌肉疾病概述 肌肉疾病 是指各种原因所致的骨骼肌疾病 常见的有 肌营养不良症各种原因所致的肌炎代谢性肌病线粒体肌病等 第二节周期性麻痹 周期性麻痹 定义 又称周期性瘫痪 是以反复发作的突发的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组疾病 发作时大都伴有血钾含量的变化 按血清钾的水平高低 可分为低钾型 高钾型 和正常血钾型 以低钾型最常见 部分合并甲亢 本节着重讨论低钾型周期性麻痹 周期性麻痹 病因 低钾型周期性麻痹属常染色体显性遗传性钙通道病 常有家族遗传史 我国多散发 饱餐 激烈运动可诱发 酗酒 过劳 寒冷及情绪激动也可成为诱因 周期性麻痹 发病机制 由于饱餐 运动后 葡萄糖进入肝脏和肌细胞 使糖原合成增加 同时将钾离子带入细胞内 致外周血钾含量减少 由于血钾降低使细胞内外的钾离子浓度发生变化 膜电位也发生变化而处于超极化状态 导致钠离子不能大量进入膜内 从而不能产生动作电位 肌肉即不能收缩 临床表现为瘫痪 周期性麻痹 病理学 肌浆网的空泡化 电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张形成 并可见钠含量增多 钾含量下降 周期性麻痹 临床表现1 1 病史 可能有家族史或病前饱餐 尤其是过量进食碳水化合物 激烈运动史 或既往有类似发作史 其他如 酗酒 寒冷 感染 过劳 情绪激动焦虑 月经 注射胰岛素 肾上腺素 皮质类固醇或大量输入葡萄糖等均会诱发 周期性麻痹 临床表现2 2 性别年龄 任何年龄均可发病 20 40岁多见 男多于女 周期性麻痹 临床表现3 3 症状体征 多于夜间或晨醒时发作 临床常见双下肢对称性弛缓性瘫痪 程度可轻可重 可扩展至双上肢 两侧对称 以近端较重 一般头颈部肌肉不受累 呼吸肌亦无影响 膀胱直肠无影响 但心血管系统可受累 肌张力减低 腱反射减弱或消失 感觉正常 无病理征 尿便正常 周期性麻痹 临床表现3 极少数严重病例出现呼吸肌麻痹 可致死 病程反复 数周数月或几年发作一次 一部分病例合并有甲亢 其他症状 多为自主神经症状 如口渴 多汗 少尿 潮红 肢体疼痛 感觉异常等 但无客观感觉障碍 周期性麻痹 实验室检查 发作期血钾 3 5mmol L心电图可呈典型低钾表现 u波出现 P R间期 Q T间期延长 S T段下降等 严重者可有心率失常 周期性麻痹 诊断和鉴别诊断 1 诊断 根据 反复发作史 虽有瘫痪但无感觉障碍 血钾低可诊断 2 鉴别诊断 格林 巴利综合征 书P103页 表6 3 应除外能引起血钾低的其他疾病 如 原发性醛固酮增多症 肾小管性酸中毒 应用排钾利尿剂等 根据疾病本身的表现 鉴别不难 如果有反复发作史 应常规予以除外本病 周期性麻痹 治疗 1 补钾 以口服为主 严重者静脉补钾 2 平时口服钾盐 少食多餐 忌高碳水化合物饮食 避免诱发因素 3 另外 本病常合并甲亢 在治疗甲亢后 周期性麻痹可改善 第三节进行性肌营养不良 进行性肌营养不良 概述 本病为原发肌肉病变 与遗传有关 大多数有家族史 临床特征为缓慢进行性加重的对称性肌无力 肌肉萎缩 或伴假性肥大 进行性肌营养不良 病因学 遗传性疾病 大多有家族史 因基因缺陷而造成 进行性肌营养不良 病理学 基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再生 肌膜核内移 随着病程进展 肌细胞大小差异不断增加 肥大肌细胞横纹消失 光学显微镜呈玻璃样变 肌间质大量脂肪组织与结缔组织增生 肌营养不良 肌纤维结缔组织化 进行性肌营养不良 临床表现1 一 假肥大型 属伴性的隐性遗传1 Duchenne型 DMD 又称假肥大型肌营养不良症 是我国最常见的X性连锁隐性遗传的肌病 几乎全为男性 大多在20岁之前死于呼吸循环衰竭 隐袭起病 多3 5岁发病 开始多为行走慢 不能正常跑步 易跌倒 自躯干和四肢近端开始无力 萎缩 下肢重于上肢 Duchenne型 DMD 腓肠肌肥大 一般四肢近端肌萎缩明显 双腓肠肌假性肥大 是因萎缩肌纤维周围均被脂肪和结缔组织充填 体积增大而肌力减弱 触之坚硬 鸭步 骨盆带肌无力致走路时向两侧摇摆 肌营养不良 腓肠肌假性肥大 Duchenne型 DMD Gower征 是假肥大型肌营养不良症的特征性表现 由于患儿的腹肌和髂腰肌无力 由仰卧位起立时 必须先翻身转为俯卧位 然后以双手支撑双足背 膝部等处顺次攀附 方能直立 肌营养不良Gowers氏征 肌营养不良Gowers氏征 Duchenne型 DMD 翼状肩胛 前锯肌和斜方肌无力 不能固定肩胛内缘 使肩胛游离呈翼状支于背部 血清激酸磷酸激酶 CK