ICU常用血管活性药物、镇静、阵痛药物的用药方法及注意事项

南阳医专一附院呼吸与危重症医学科宋娜,ICU常用血管活性药物、镇痛镇静药物的用法和注意事项,定义,通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到治疗目的的药物。,常见的血管活性药物,多巴酚丁胺,肾上腺素,硝普纳,硝酸甘油,多巴胺,去甲肾上腺素,对血管的不同作用分为,血管活性药物,血管收缩剂,血管扩张剂,血压,对心脏和血管系统的影响,心脏变时效应,对血管紧张度的影响,对心肌收缩力的影响,血管活性药物,血管活性药物的临床作用,改善血压,改善心脏排出量,改善微循环,血管活性药物,常用血管活性药物,硝酸甘油硝普钠乌拉地尔多巴胺肾上腺素去甲肾上腺素,微量泵的配置,标准剂量单位： g /(kg min)微量泵的配置：以多巴胺为例 wt(kg)3mg/50ml 1ml/h wt(kg)3mg1000 50 wt(kg)60 1 g /(kg min),以此类推: wt(kg)0.3mg/50ml (硝酸甘油) 1ml/h wt(kg)0.3mg1000 50 wt(kg)60 0.1g/(kg min),以此类推: wt(kg)0.03mg/50ml (肾上腺素) 1ml/h wt(kg)0.03mg1000 50 wt(kg)60 0.01g/(kg min),硝酸甘油,【药理作用】 扩张小静脉，而且对冠状血管具有选择 性的扩张作用。 注意事项 持续使用24小时会逐步产生耐药作用，即同剂量药效下降或无效，因此不主张长期静脉使用。 避光使用！,硝普钠,【药理作用】 同时扩张小动脉和小静脉，降低心 室的前后负荷属于一种控制性降压药注意事项起效快，已于调节，停药后血压迅速上升，不至于发生低血压，引起脏器缺血。 长期用药时，（氰化物）易产生神经中毒症状，并可导致甲状腺功能低下。 只要避光得当，无需6小时更换！出汗、不安、头痛、心悸、胸骨下疼痛、肌肉抽动，立即停药。,乌拉地尔（压宁定）,【药理作用】 具有扩张外周血管和中枢性降压双重作用 用于： 1.高血压危象 2.重度和极重度高血压 3.难治性高血压 4.控制围手术期高血压,多巴胺,【药理作用】 多巴胺主要激动、 受体和外周的多巴胺受体，其效应具有剂量依赖性,小剂量,中剂量,大剂量,多巴胺,小剂量,1-5ug/kgmin,中剂量,5-10ug/kgmin,大剂量,10ugkgmin,兴奋多巴胺受体，肾和肠系膜血管扩张增加肾血流量和钠的排除,兴奋受体，心肌收缩增加增加心肌收缩力和心率,兴奋受体，周围血管收缩 外周阻力增加血压升高,肾上腺素,【药理作用】 对-受体和-受体具有兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。,肾上腺素,增加心肌收缩力和心输出量，扩张周围血管。,强烈收缩周围血管作用易导致心动过速和心律失常,心肌收缩力和心输出量增加，周围血管开始收缩,0.010.05ug/kgmin,0.1ug/kgmin, 0.1ug/kgmin,去甲肾上腺素,【药理作用】 主要兴奋-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂注意事项： 长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭。,血管活性药物的护理,准 确,量 化,严密监测,准 确,量 化,用药目的明确、使用方法正确、不良反应有数,用固定的模式精确用药。,严密监测,整个用药过程全面的观察,血管活性药物的护理,量 化,微量注射泵,/kgmin,药物的计算公式,药物的稀释虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差万别，但通常微泵用药的剂量多在0.011g/ (kgmin - 1) 之间1，一般均用50 mL 注射器稀释至50 mL。基本公式药物剂量(mg) = 患者体重( kg) 3 (mgkg -1) 。3为系数，可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。计算出的血管活性药物一般均稀释至50 mL，稀释液(mL) = 50(mL) - 药物剂量(mL) 。微泵速度1 mL/ h 即为1g/(kgmin -1)。,药物的计算公式,基本公式 由于硝酸甘油、肾上腺素等药物通常使用的剂量较小，因而常将系数3 缩小10 倍或100 倍，即药物剂量(mg) = 患者体重(kg) 0.3 (mgkg - 1) 或0.03(mgkg - 1) ，微泵速度1 mL/ h 既为0.1g/ (kgmin - 1) 或0.01g/ (kgmin - 1) 。 某些时候,需用药物原液或将药物稀释成1mg/ml，这时上述公式就不适用了，如：50mg粉剂型硝普钠或乌拉地尔，用50ml稀释液稀释，药物浓度为1mg/ml；,药物剂量的调节,微量泵的配置,标准剂量单位： g /(kg min)微量泵的配置：以多巴胺为例 wt(kg)3mg/50ml 1ml/h wt(kg)3mg1000 50 wt(kg)60 1 g /(kg min),以此类推: wt(kg)0.3mg/50ml (硝酸甘油) 1ml/h wt(kg)0.3mg1000 50 wt(kg)60 0.1g/(kg min),以此类推: wt(kg)0.03mg/50ml (肾上腺素) 1ml/h wt(kg)0.03mg1000 50 wt(kg)60 0.01g/(kg min),血管活性药物使用注意事项,1、配制前双人查对 2、缩血管药物通过中心静脉输注 3、药物与管路明确标识 4、输注速度不宜3ml/h,防止管路阻塞 5、血管活性药物不宜与其他液体同通道输注。 6、逐步调节速度，切忌大起大落,血管活性药物使用注意事项,7、严禁在血管活性药物通路推注药物。8、停用血管活性药物必须先回抽23ML血液丢弃后再用肝素封管。9、管路阻塞或打折后需释放压力后再与病人连接。10、应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。,血管活性药物使用注意事项,11、及时、快速更换药物。血管活性药物用微泵持续维持，在用至5 mL 或10 mL 左右时，应及时备好下一组液体并更换,提前配置，以免输液中断影响血压。12、微泵输注中，加强巡视，报警时及时找出原因，作出相应处理。13.撤出血管活性药物时慎重，保证循环稳定的前提下逐渐减量，甚至完全撤出。（血压）,血管活性药物外渗的处理,局部肿胀不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用50的硫酸镁湿敷，红肿会很快消失。大范围外渗，在四肢，局部制动，抬高患肢，用50的硫酸镁湿敷，配合理疗，局部封闭。亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管的药物多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松湿敷。,血管活性药物外渗的处理,药液外渗引起局部水疱，水疱小、未破溃的尽量不要刺破，可用无醇碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用无醇碘伏外涂、外敷。,使用注射泵的常见问题及处理,1.微量泵使用不当操作者对微量泵操作不熟悉，操作失误，导致药物进入体内过量或不足，影响治疗；在同一条管道上同时输入多种药液，当另一条管道输液速度较快，造成管腔内压力增大，阻碍微量泵液体输入，因此，应用微量泵输液时要尽量避免与其它输液管路使用同一条血管。,使用注射泵的常见问题及处理,2.静脉回血如使用快速输液键处理回血，致使短期内进入体内药量过大，产生严重后果。因此，正确处理静脉回血方法是：若回血量小，可应用空针抽取生理盐水将回血推入；回血量大时，应及时更换延长管，排净管内空气。,使用注射泵的常见问题及处理,3.停药反应在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果。因此，在血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则， 逐渐减量，并予口服药物逐渐替代,使用注射泵的常见问题及处理,4.药液外渗对末梢循环差的患者，应用血管活性药物时，宜选择粗大静脉， 必要时选择中心静脉穿刺，避免同一部位多次、长时间输液，使用留置针时，妥善固定，一旦发生外渗及时处理，冷敷、热敷或硫酸镁湿敷。,血管活性药物在危重病人的救治中起到举足轻重的作用，作为ICU的护士，我们必须做到将药物精确、安全、有效、定量、均匀、持续地注射到患者体内 ！,ICU病人的特点,不镇静的结果,生理不良事件,调查7项指标的发生率睡眠饮食身体不适疲劳感出汗口渴疼痛,调查表明,70%ICU病人焦虑/躁动离开ICU50%痛苦记忆,No place is more phobic than ICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！,疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力,高度应激导致种种不良后果,焦虑自行拔管伤口裂开神经内分泌紊乱心律失常心肌缺血血压升高,应激源,应激反应,充分祛除诱因前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E级)病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级）对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级) 。,指南,中国ICU镇静现状,系统镇静 以镇痛为基础，有镇静计划和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量连续镇静 无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗间断镇静 仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药无镇静 未给予任何镇痛、镇静剂,马朋林 中国危重病急救医学 2008,ICU镇痛镇静应满足以下需求,1.增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠2.控制机械通气时的人机对抗3.降低患者应激反应4.降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防MODS,对患者身心全面保护医患更好地配合减少意外事件的发生患者得到更好的恢复没有痛苦的记忆，更舒适耐受,镇痛为先，镇静为次，即“基于镇痛的镇静（analgesia-based sedation ）镇痛是人类的权利,镇痛药物,不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表(BPS)和重症疼痛观察工具(CPOD) (B),指南,病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字疼痛评估量表（NRS）来评估疼痛程度。 (B级)。较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度。,指南,ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛 (B)成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B)成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。,指南,应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级) 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。,指南,镇痛很重要！,ICU阿片类镇痛,吗啡芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼）凯芬,三种阿片类药物比较,等效剂量 镇痛 镇静 副作用,吗啡 10mg 弱 中 组织胺释放血管扩张,哌替啶100mg 中 弱 组织胺释放血管扩张,芬太尼 0.1mg 强 弱 肌僵,阿片类药物的药理作用,镇痛减少伤害刺激的传入镇静免疫调节,阿片类药物的副作用,呼吸抑制：低血压：组胺释放、迷走介导心动过缓意识状态抑制：幻觉/加重躁动抑制肠道蠕动、胃和小肠潴留肝肾功能成瘾过量，给予纳洛酮对抗,ICU常用的镇静剂,常用的镇静剂 丙泊酚 咪唑安定 安定,非常规镇静剂 异丙嗪 氯丙嗪 羟丁酸钠 氟哌啶醇,咪唑安定的特点,优点： ICU 内可有效镇静 对收缩压影响较小 对不愉快经历的顺行性遗忘缺点： 镇静蓄积，导致清醒延迟 延迟脱机和拔管,异丙酚的优点,在ICU中能有效镇静较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机急性躁动需快速苏醒短期镇静长期用丙泊酚，测血甘油三酯/计热卡,异丙酚的缺点,注射痛的问题对肝脏的影响问题脂肪代谢的问题,2受体激动剂,右美托咪定（dexmedetomidine，） 由于对2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物它没有明显心血管抑制及停药后反跳没有明显的呼吸抑制其半衰期较短价格昂贵，未普遍应用。,效能评价,镇痛镇静技术,医学“神话” 用之即睡，唤之即醒,无痛舒适遗忘手术后及ICU拔除气管插管过程舒适长期带管机械通气适应配合,ICU镇痛镇静应满足以下需求,1.增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠2.控制机械通气时的人机对抗3.降低患者应激反应4.降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防MODS,对患者身心全面保护医患更好地配合减少意外事件的发生患者得到更好的恢复没有痛苦的记忆，更舒适耐受,镇痛和镇静,过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成,镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症,评价,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍数字疼痛评分尺,疼痛评价,Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitatio