消化系统疾病患儿的护理.ppt

第七章消化系统疾病患儿的护理CaringforChildrenwithGastrointestinalDisorders 目录 儿童消化系统解剖生理特点口炎婴幼儿腹泻小儿体液平衡的特点和液体疗法 1 2 3 4 4 学习目标 识记复述儿童消化系统解剖生理特点说出鹅口疮及疱疹性口炎的病原体说出定义 婴幼儿腹泻 急性腹泻 迁延性腹泻 慢性腹泻 生理性腹泻 学习目标 理解比较鹅口疮及疱疹性口炎临床特点的异同点说明婴幼儿腹泻的病因和发病机制概括轻型腹泻与重型腹泻的临床特点及鉴别要点 运用对不同病原体引起的口炎患儿进行正确护理应用护理程序对腹泻患儿实施整体护理 学习目标 口腔唾液分泌少 口腔黏膜干燥且薄嫩 易受损而感染 3 4个月可出现生理性流涎 唾液中淀粉酶含量低 故3个月以下儿童不宜喂淀粉类食物 一 儿童消化系统解剖生理特点 食管 胃易发生胃食管反流 溢奶与呕吐 胃容量 新生儿30 60ml 1 3个月90 150ml 1岁时250 300ml 5岁时700 850ml 胃排空时间 水1 5 2h 母乳2 3h 牛奶3 4h 一 儿童消化系统解剖生理特点 胃食管反流在8 9个月时症状消失 肠较长且固定差 易致肠套叠 肠扭转 肠壁薄 致毒素吸收引起腹泻 肝解毒功能差 易发生肝肿大和变性 一 儿童消化系统解剖生理特点 胰腺淀粉酶低 3个月以前不宜喂淀粉类食物 肠道细菌胃内无菌肠道菌群 母乳喂养者以双岐杆菌为主 人工喂养者以大肠杆菌为主婴幼儿易发生菌群失调 一 儿童消化系统解剖生理特点 健康儿童粪便母乳喂养儿粪便 金黄色 糊状 不臭 呈酸性反应 每日2 4次 人工喂养儿粪便 淡黄色 较干 有臭味 呈中性或碱性反应 每日1 2次 易便秘 混合喂养儿粪便 与人工喂养儿相似 但质地软 颜色黄 添加转乳食物后接近成人 一 儿童消化系统解剖生理特点 二 口炎 stomatitis 定义 口腔黏膜的炎症 多见于婴幼儿 鹅口疮 thrush oralcandidiasis 病原体 白色念珠菌 临床特点特征 口腔黏膜表面出现白色或灰白色乳凝块状物 部位 颊黏膜 舌 齿龈 上颚及咽部 性质 不易拭去 若强行擦拭 局部潮红 可有溢血 一般无全身症状 不影响食欲 治疗要点保持口腔清洁 2 的碳酸氢钠清洗口腔每日2 4次 局部用药 制霉菌素液 制霉菌素甘油 二 口炎 疱疹性口炎 herpeticstomatitis 病原体 单纯疱疹病毒 临床特点特征 发热疱疹溃疡 部位 口腔黏膜任何部位 多见于齿龈 舌 颊黏膜及唇内 症状 局部疼痛 流涎 拒食 治疗要点保持口腔清洁 局部用药 锡类散 冰硼散 对症处理 二 口炎 溃疡性口炎 ulcerativestomatitis 病原体 链球菌 金葡菌等细菌 临床特点特征 充血水肿 糜烂或溃疡 部位 舌 唇内 颊黏膜等处 症状 局部疼痛 流涎 拒食 高热 治疗要点控制感染 保持口腔清洁及局部处理 5 金霉素鱼肝油补充水分和营养 二 口炎 常见护理诊断 问题口腔黏膜改变与口腔感染有关疼痛与口腔黏膜炎症有关体温过高与口腔感染有关营养失调 低于机体需要量与拒食有关知识缺乏缺乏本病的预防及护理知识 口炎护理 二 口炎 护理措施口腔护理 2 碳酸氢钠溶液或3 过氧化氢溶液清洁口腔后涂药 进食后漱口 多饮水 保持口腔黏膜湿润和清洁 正确涂药 堵涂闭 涂药后不可马上漱口 饮水 进食 二 口炎 护理措施饮食护理高热量 高蛋白 高维生素的流质或半流质食物 宜微温或凉 不宜热 宜甜 不宜咸 避免酸辣等刺激性食物 为了减少进食时疼痛 可在进食前用2 利多卡因涂局部 对不能进食者 可静脉补充或给予肠道外营养 二 口炎 护理措施发热护理健康教育教育孩子养成良好的卫生习惯 避免用力或粗暴擦伤口腔黏膜 培养良好的饮食习惯 均衡饮食 食具专用 应煮沸消毒或高压灭菌消毒 二 口炎 是由多病原 多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点的一组临床综合征 严重者可引起脱水和电解质紊乱 四 婴幼儿腹泻 infantilediarrhea 四 婴幼儿腹泻 病因 易感因素 肠道内感染 病原经粪 口途径 病因 感染因素 肠道内感染主要病原是 病毒 细菌 真菌 寄生虫 病毒感染轮状病毒 rotavirus 埃可病毒 柯萨奇病毒 NorwalkV等 病毒腹泻常发生在秋冬季节 四 婴幼儿腹泻 病因 轮状病毒 感染因素 肠道内感染细菌感染 夏季多见致腹泻大肠杆菌 5组 a 致病性大肠杆菌 EPEC b 产毒性大肠杆菌 ETEC c 侵袭性大肠杆菌 EIEC d 出血性大肠杆菌 EGEC e 黏附 集聚性大肠杆菌 EAEC 空肠弯曲菌耶尔森氏菌其他 变形杆菌 金黄色葡萄球菌等 四 婴幼儿腹泻 肠道内感染真菌 白色念珠菌 曲菌 毛霉菌寄生虫 蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫 隐孢子虫 肠道外感染中耳炎 上呼吸道感染 肺炎等 四 婴幼儿腹泻 感染因素 喂养不当 过敏性腹泻 原发性或继发性双糖酶缺乏 气候因素 饮食因素 过冷 肠蠕动增强过热 消化液 胃酸分泌减少 或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱 非感染因素 四 婴幼儿腹泻 病因 发病机制 包括4种类型 渗透型 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌型 肠腔内电解质分泌过多渗出型 炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常 肠道运动功能异常 四 婴幼儿腹泻 病毒性肠炎 吸收障碍性腹泻 渗透性腹泻 侵袭性细菌在肠黏膜侵袭和繁殖炎症改变 充血 肿胀 炎性细胞浸润 渗出和溃疡 水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制 非感染性腹泻 发酵腐败 肠腔内渗透压增高 临床上多为糊状便 稀便或蛋花汤样便 伴酸臭味 食物质 量不当 细菌上移并繁殖 分解食物 有机酸 乳酸 乙酸 胺类 肠蠕动增加 腹泻 脱水 电解质紊乱 中毒症状 四 婴幼儿腹泻 发病机制 内源性感染 肝解毒功能不全 毒素进入血循环 临床表现 分类 按病程分 急性 2周迁延性 2周至2个月慢性 2个月按病情分 轻 仅有便次 大便性状改变 无脱水及水电解质改变或全身症状 重 腹泻同时伴有脱水和电解质改变和 或全身感染中毒症状 腹泻共同的临床表现 轻型腹泻多为饮食因素或肠道外感染引起 胃肠道症状 腹泻 大便 10次 日 量少 呈黄色或黄绿色 酸味 大便镜检大量脂肪球 无明显脱水及全身中毒症状 四 婴幼儿腹泻 临床表现 腹泻共同的临床表现 重型腹泻多由肠道内感染所致 全身中毒症状明显 胃肠道症状重 腹泻 大便 10次 日 数十次 量多 大便蛋花汤样 水样 可有少许黏液或血便 呕吐 腹胀 腹痛 水 电解质 酸碱平衡紊乱 脱水 代谢性酸中毒 低钾 低钙 低镁 低磷等 四 婴幼儿腹泻 临床表现 脱水 dehydration 由于呕吐 腹泻丢失体液和摄入量不足 使体液总量尤其细胞外液减少 导致不同程度脱水 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同 造成体液渗透压变化 导致不同性质脱水 按脱水程度分 轻 中 重度脱水按脱水性质分 低渗 等渗 高渗性脱水 口唇干燥 皲裂 皮肤弹性下降 脱水程度及表现 轻度中度重度失水量 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 占体重 5 5 10 10 神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠 昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰 发花弹性稍差弹性较差干燥 弹性极差黏膜唇黏膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷 脉弱 休克 根据脱水后体内渗透压的不同 脱水被分为三种 等渗性脱水 isotonicdehydration 常见急性腹泻患儿 大量呕吐后 水和Na等比例丢失 血Na在130 150mmol L之间 特点 循环血容量和间质液减少 细胞内液无变化 1 2 低渗性脱水 hypotonicdehydration 细胞外液减少 渗透压下降水向细胞内转移 脑细胞内水肿 头痛 嗜睡 抽搐 昏迷 细胞外液明显减少血容量明显减少休克 四肢凉 脉弱 尿少或无尿 高渗性脱水 hypertonicdehydration 常由医源性引起 大量输入高渗性液体 失Na 150mmol L特点 在失水量相同情况下 脱水症状较轻 3 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 细胞内脱水 皮肤黏膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 神经细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 高渗性脱水 代谢性酸中毒 metabolicacidosis 原因 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少 热卡不足 肠吸收不良 脂肪分解过多 产生大量酮体血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积 代谢性酸中毒 分度 正常PH 7 35 7 45HCO3 mmol LCO2CPvol 正常22 2740 60轻度13 1830 40中度9 1320 30重度 9 20 代谢性酸中毒 临床特点 轻度 症状不明显 仅呼吸稍快重度 精神不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深快 kussmaulsbreathing 呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心 呕吐 低钾血症 hypokalcemia 血清K 3 5mmol L 正常血清钾 3 5 5 5mmol L原因 呕吐 腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少 入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能 缺钾时仍排钾 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 低钾血症 临床特点 神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降 腱反射减弱或消失 严重者呼吸肌受累 呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降 腹胀 肠麻痹 肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高 心律失常 心肌受损 表现心音低钝 心脏扩大 心衰 心电图表现为T波低平 双向或倒置 出现U波 P R Q T间期延长 ST段下降碱中毒 心律失常 低钙和低镁血症 正常血清Ca2 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl Mg2 0 8 1 2mmol L 2 0 3 0mg dl 血清Ca2 1 75mmol L 7mg dl 低钙血症Mg2 0 6mmol L 1 5mg dl 低镁血症原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻 营养不良患儿 低钙和低镁血症 脱水酸中毒纠正后 易出现症状血液稀释 酸中毒纠正后 离子钙减少 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 低钙和低镁血症 临床表现 震颤 手足搐搦 惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解 注意低镁 几种常见类型肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎 秋季腹泻 秋冬季发病 6个月 2岁多见 起病急 伴发热和上呼吸道症状 中毒症状较轻 病初即出现呕吐 先吐后泻 大便为水样或蛋花汤样 无腥臭味 次数多 量多 水多 三多 多为自限性疾病 病程3 8天 四 婴幼儿腹泻 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 大肠杆菌肠炎5 8月发病ETEC 产毒性 症状轻重不一 大便呈蛋花汤样 水样 大便镜检 无白细胞 EIEC 侵袭性 起病急 中毒症状重 高热 休克 腹痛 里急后重 大便呈黏液脓血 有腥臭味 大便镜检 大量白细胞 红细胞 四 婴幼儿腹泻 临床表现 大肠杆菌肠炎5 8月发病EPEC 致病性 起病较缓 大便黄绿色或蛋花汤样伴黏液 镜检 有少量白细胞 EGEC 出血性 潜伏期3 7天 黄色水样便转为血水样便 有特殊臭味 伴腹痛 大便镜检 大量红细胞 几种常见类型肠炎的临床特点 四 婴幼儿腹泻 临床表现 抗生素诱发的肠炎金黄色葡萄球菌肠炎多继发于用大量抗生素后 与菌群失调有关 中毒症状重 发热 休克 电解质紊乱 大便暗绿色 量多 带黏液 少数为血便 镜检大量脓细胞 几种常见类型肠炎的临床特点 四 婴幼儿腹泻 临床表现 抗生素诱发的肠炎真菌性肠炎多发生在体弱 长期用广谱抗生素 激素儿童 常伴发其他部位真菌感染 大便稀烂 泡沫较多 有黏液 豆腐渣样 镜检有真菌孢子和菌丝 几种常见类型肠炎的临床特点 四 婴幼儿腹泻 临床表现 多见于 6个月的婴儿 外观虚胖 常有湿疹 生后不久即出现腹泻 但除大便次数增多外 无其他症状 食欲好 不影响生长发育 添加换如期食物后 大便即逐渐转为正常 近年研究发现可能为乳糖不耐受的一种特殊类型 生理性腹泻 四 婴幼儿腹泻 临床表现 辅助检查大便常规 大便性状如外观 颜色 黏液脓血等 大便镜检有无脂肪球 白细胞 红细胞等 病原学检查 大便培养 大便镜检 病毒分离等检查 血液生化 血钠 血钾 碳酸氢盐测定 四 婴幼儿腹泻 治疗原则调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 预防并发症的发生 一 饮食调整 二 液体疗法 三 合理用药 四 预防并发症 四 婴幼儿腹泻 治疗原则 控制感染病毒所致的肠炎 一般用支持疗法细菌所致的肠炎 应使用抗生素微生态疗法 调整和恢复肠道正常菌群黏膜保护剂 吸收病原和毒素 增强黏膜屏障作用 对症治疗腹胀 补钾 肛管排气等止吐 VitB6 氯丙嗪止泻 前3天避免用止泻药 四 婴幼儿腹泻 液体疗法 fluidtherapy 电解质溶液 0 9 氯化钠 NS 为等渗液 含氯比血浆高 大量输入可致高氯血症 3 氯化钠溶液 用于纠正低钠血症 5 碳酸氢钠 NB 碱性溶液 用于纠正酸中毒 稀释3 6倍的1 4 溶液为等渗液 10 氯化钾 配制成混合溶液后 用于预防和纠正低钾血症 混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制 ml NS10 GS1 4 NB10 GS10 NaCl5 NB2 1等张含钠液 2150030471 1液 1 2张 11500202 3 1液 1 2张 23150015244 3 2液 2 3张 43250020331 2液 1 3张 12500151 4液 1 5张 145009生理维持液 1 3张 1450097 5 口服补液盐 oralrehydrationsalt ORS WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量 克 NaCl2 6枸橼酸钠2 9KCl1 5葡萄糖13 5水1000ml该配方中各种电解质浓度为 Na 75mmol L K 20mmol L C1 65mmol L枸橼酸根10mmol L 葡萄糖75mmol L 总渗透压为245mOsm L 口服补液盐 ORS 2 Glucose 保证钠水吸收渗透压接近血浆 2 3张 配方Na K Cl 浓度纠正丢失枸橼酸钠 NaHCO3纠酸 口服补液疗法 ORT 适应证 轻或中度脱水 呕吐不重 无腹胀方法 轻度 50 80ml kg中度 80 100ml kg8 12h内将累积损失补足 少量多次 口服补液疗法 ORT 注意事项 ORS含K 20mmol L 0 15 若低钾 需额外补钾 ORS中HCO3 30mmol L 若存在酸中毒 需额外纠酸 病毒性肠炎时 应稀释使用 以免电解质过量 因病毒性肠炎大便Na 低 50mmol L 而ORS中Na 90mmol L 静脉补液 适应证 中或重度脱水 经口服补液不见好转 呕吐 腹胀严重者 三定 补液总量补液种类补液速度原则 先快后慢 先浓后淡 有尿补钾 抽搐补钙 补液总量 累积损失量 继续损失量 生理维持量 累积量继续损失量生理维持量总量 ml 轻度脱水5010 3060 8090 120中度脱水50 10010 3060 80120 150重度脱水100 12010 3060 80150 180 累积损失量 等渗性脱水1 2张常用1 1液低渗性脱水2 3张常用4 3 2液高渗性脱水1 5 1 3张常用生理维持液 继续损失量 继续腹泻呕吐脱水量 1 2张液体 常用1 1液 生理维持量 排尿排便含水 出汗 皮肤不感蒸泄 肺呼吸丢失 1 3 1 5张液体 常用生理维持液 液体种类选择 补液速度 扩容阶段 对重度脱水有循环障碍者目的 快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体 用2 1等张含钠液或1 4 碳酸氢钠20ml kg 总量不超过300ml 速度 30 60分钟内静脉注入 纠正酸中毒 简易计算公式5 NBml 40 CO2CP 0 5 BW kg 5 NBml ABE 0 5 BW kg BW 体重 先给半量之后 可根据血气分析进行调节 紧急情况下可以给5 NB5ml kg或1 4 NB20ml kg均可提高HCO3 5mmol L 纠正低钾 补钾 补氯化钾轻度低钾血症 200 300mg kg d 2 3ml kg d 10 KCl严重低钾血症 300 450mg kg d 3 4 5ml kg d10 KCl轻症患者可口服补钾 补钾原则 注意事项 见尿补钾 或来诊前6小时曾排过尿 补钾浓度0 15 0 3 0 3 禁忌 静脉直推 可能引起心肌抑制 死亡 一日补钾总量 静脉输液时间不能少于6 8小时 静脉补钾时间 4 6天 因钾为细胞内离子 为平衡细胞内外液钾补充 钙 镁补充 出现抽搐 10 CalciumGluconate10ml 25 Glucose10mlIV抽搐无好转 25 Mg Sulfas0 2 0 4ml kg深部IMQ6h注意 心率HR 低于80次 分 停用 不要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 不能皮下或肌肉注射 第二天补液 主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量 60 80ml kg1 5张继续损失量 丢多少补多少 随时丢随时补 1 2 1 3张液体12 24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸 腹泻与感染 喂养不当 肠道功能紊乱等有关 体液不足与腹泻 呕吐致体液丢失过多和摄入不足有关 体温过高与肠道感染有关 有皮肤完整性受损的危险与大便刺激臀部皮肤有关 潜在并发症水 电解质及酸碱平衡紊乱 知识缺乏家长缺乏喂养知识及相关的护理知识 四 婴幼儿腹泻 常见护理诊断 问题 调整饮食 继续喂养 但必须调整和限制饮食 停喂不消化和脂肪类食物 母乳喂养者可限制哺乳次数 缩短每次哺乳时间 暂停换乳期食物添加 人工喂养儿可喂米汤 酸奶 脱脂奶等 呕吐严重者 可暂时禁食4 6小时 不禁水 待好转后继续喂食 由少到多 由稀到稠 病毒性肠炎多有双糖酶缺乏 不宜用蔗糖 并暂停乳类喂养 改用酸奶 豆浆等 四 婴幼儿腹泻 护理措施 维持水 电解质及酸碱平衡控制感染 选用针对病原菌的抗生素以控制感染 严格执行消毒隔离 感染性腹泻与非感染性腹泻患儿分室居住 护理患儿前后认