型糖尿病

1,1型糖尿病及酮症酸中毒的治疗,天津儿童医院内分泌科董瑾,2,糖尿病,1型糖尿病：胰岛细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。2型糖尿病：胰岛素抵抗及胰岛素分泌不足，胰岛素相对不足。,3,治疗,糖尿病治疗的五个方面： 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 自我监测 接受糖尿病知识教育,4,治疗,理想的治疗不仅使症状消失，还应注意以下方面：1.保证糖尿病儿童正常的身心发育。2.血糖控制在8.33mmol/L（150mg/dl）以下，强化治疗者应达正常人血糖水平。3.尿糖-+，24小时尿糖定量小于5g/24小时尿。,5,治疗,4.血糖化血红蛋白或果糖胺接近正常水平。5.尽量减少或延缓各种并发症的发生、发展。6.教会家长测尿糖、血糖、注射胰岛素的方法，加强糖尿病儿童的管理。,6,胰岛素的使用方法,剂量：胰岛素的用量需依据病人的血糖水平、活动量、进食量等来调整，强调个体化，开始使用时宜用短效胰岛素。初始剂量约为每天0.51u/kg，分34次皮下注射。早期确诊及轻症病人胰岛素用量要小，每天0.30.5u/kg，酮症酸中毒时可达每日13u/kg。,7,（二）酮症酸中毒的治疗,1.小剂量胰岛素疗法 对于血糖中、高度增高、有酸中毒及尿酮体阳性者，采用此方法。胰岛素用量每小时0.1u/kg，静脉注射。以生理盐水输注，速度60ml/小时，每小时监测血糖一次，当血糖降至14mmol/L（250mg/dl）左右时，可加入葡萄糖液输注。随着血糖的下降，胰岛素用量也逐渐减量。特别注意停止输液前30分钟需皮下注射胰岛素。,8,2.补液,输液可纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。开始剂量每小时1020ml/kg（循环不佳或有休克表现者可加低分子右旋糖苷）。,9,3.纠正酸中毒,补液及胰岛素治疗后酮体代谢可产生HCO3，当pH7.2时一般不用补碱, pH200mg/dL，诊断糖尿病。入院后第二天予以胰岛素泵使用7天调节血糖，血糖波动于38-257mg/dL。第七日下午五点换用胰岛素（诺和灵30R),患者在保持与平常一样的饮食及运动的情况下，血糖骤升413mg/dL。 具体血糖，时间及胰岛素使用情况见下表：,23,24,病例2 患者，女，11岁。主诉“多饮3月加重伴多尿消瘦9天”入院前3月，患者出现饮水增多，平均每日2000mL.。入院前9天，多饮进一步加重，表现为日间饮水量约1200mL,夜间饮水量约1500mL。伴多尿，日间排尿4-5次，夜间排尿2-3次。具体量不详。进食无明显变化。伴阵发性上腹痛。无腹胀，呕吐，腹泻，发热，咳喘等。9天体重下降约5公斤。入院前16小时，出现乏力伴深大呼吸。呕吐2次，非喷射性，为胃内容物，无咖啡样物，胆汁样物等。入院前2小时，精神渐差。外院治疗效果欠佳，转入我院。末次排尿距入院约2小时。,25,体格检查:T36.4、P140次/分、R60次/分、BP70/50mmHg、W22.5kg.营养较差，发育中等，神志清楚，精神萎靡，呼吸深长，皮肤干燥，弹性欠佳。无黄染，出血点等。咽充血，心肺腹（-）。神经系统查体未见阳性体征。末梢凉，脉弱。 化验检查：电解质基本正常。血气(静脉）PH6.97 Beb-29.0mmol/L PCO2 7mmHg。血糖（生化）724mg/dL 尿常规尿糖（+），尿酮（+）。治疗经过 患者多饮多尿体重下降，血糖（生化）200mg/dL诊断糖尿病。入院后予以静点胰岛素22小时，患者食欲好转，换用胰岛素泵使用调节血糖。共用7天，血糖波动于68-491mg/dL.,26,具体血糖，时间及胰岛素使用情况：,27,病例3 患者，女，12岁，主诉“发现多尿，体重下降1个月伴乏力3天，加重1天”患者入院前1个月出现多尿，24小时尿量约3000-3500ml。夜尿3-4次，共约1500-2000ml。伴体重下降约5公斤。不伴多食，多饮。入院前3天，患者出现乏力，伴头晕，偶有头疼。入院前1天加重，出现嗜睡，深大呼吸，偶有憋气。呕吐2次，为非喷射性，为胃内容物，无胆汁样物及咖啡样物。无腹痛，腹泻等不适。患者曾于院外诊断为阑尾炎。体格检查：T36.6 P120次/分 R30次/分 BP120/80mmHg,28,发育正常，营养佳，神志清楚，精神弱，呼吸深长，皮肤弹性可，未见皮疹。咽充血，心肺（-）。腹软，不胀，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌卫（-），未见肠型及蠕动波。未及包块。四肢活动自如。 化验检查电解质基本正常。血糖（生化）360mg/dL.血气（静脉）PH6.68 BEb-21mmol/L 血常规WBC 10600/mm3 N75% 。尿常规 酮体（+），尿糖（+）。,29,治疗经过患者多尿，体重下降。血糖（生化）360mg/dL诊断糖尿病。据血气提示代谢性酸中毒，尿酮体（+）糖尿病酮症酸中毒。患者呕