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妇产科护理学 第一章绪论 当代妇产科护理学发展趋势 从 护理疾病 到 保障人类健康 的护理工作场所从医院扩大到家庭 地区 社会工作内容从传统的 机械的 被动的完成医嘱 完成分工的常规护理技术和对病人的躯体护理 到提供整体化的护理 以家庭为中心的产科护理 是最具典型意义的整体化护理 以家庭为中心的产科护理 定义 确定并针对个案 家庭 新生儿的生理 心理 社会的需要及调适 提供具有安全性和高质量的健康照顾 尤其强调提供促进家庭成员间凝聚力和维护身体安全的母婴照顾必要性 1 对孕妇家庭而言 有利于形成养育和亲密的家庭关系 有利于形成的父母角色 有利于形成积极的亲子关系 相互依附关系 有利于获得积极的生产经验和满足感 有利于父母建立自信心2 对医护人员而言 有利于医护人员进行连续性的照顾 从个人及家庭获得反馈信息 落实 以病人为中心 的服务宗旨 有利于在职人员继续教育 发挥工作人员在职教育的作用 减少并发症 有利于发挥护士的独立性功能 提高护士的工作成就感 有利于协调工作人员之间的关系理论 奥瑞姆自我护理模式 罗伊适应模式 马斯洛人类基本需要层次论 第二章女性生殖器解剖与生理 骨盆 左右两块髋骨 骶骨 尾骨髋骨 髂骨 耻骨 坐骨骨盆分界 以耻骨联合上缘 髂耻缘 骶岬上缘连线为界 上部为假骨盆 下部为真骨盆真骨盆的标记及意义 1 骶岬 决定骨盆入口平面的前后径 是骨盆内测量的重要依据2 坐骨棘 肛门 阴道触诊测距离3 耻骨弓 正常90 100度 影响分娩骨盆平面 1 骨盆入口平面 其前后径距离由骶岬决定 2 中骨盆平面 最狭窄 3 骨盆出口平面骨盆类型 女性型 男性型 类人猿型 扁平型 骨盆底由多层肌肉和浅筋膜组成 一 外层 坐骨海绵体肌 球海绵体肌 会阴浅横肌汇合成中心腱 二 中层 会阴深横肌 尿道括约肌 三 内层 肛提肌 骶尾肌 耻尾肌 坐尾肌 内生殖器 一 阴道功能 性交 排出月经 分娩胎儿特点 其后穹窿深 即子宫直肠凹陷 通过盆腔穿刺抽取盆腔积液 进行诊断和治疗 二 子宫长7 8cm宽4 5cm厚2 3cm 子宫峡部 子宫体与子宫颈之间形成最狭窄部分解剖学内口 子宫峡部上方因解剖上最狭窄组织学内口 子宫峡部下方在组织上由宫腔内膜变为宫颈黏膜子宫颈癌好发部位 子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮的交界处 子宫壁分层 外层 浆膜层中层 肌层外纵内环中层交织如网内层 黏膜层分为功能层 周期性脱落 和基底层子宫借助四对韧带支托 1 子宫阔韧带 维持子宫正中位置2 子宫圆韧带 维持子宫前倾位置3 子宫主韧带 维持子宫正常位置不下垂4 宫骶韧带 维持子宫前倾位置 三 输卵管 输卵管形态由内向外分为四部分1 间质部2 峡部 结扎部位3 壶腹部 受精部位4 伞部 拾卵 作用 四 卵巢 作用 排卵 产生激素 五 邻近器官尿道 女性尿道短而直 很容易发生感染膀胱 注意在手术及检查前要排空膀胱 以免损伤膀胱输尿管 行子宫切除术结扎子宫动脉时 避免损伤输尿管阑尾 妊娠时向外上方移动 女性生殖系统生理 一般认为 10岁后女性卵巢开始发育月经的临床表现 月经 子宫内膜周期性的剥脱出血初潮 月经第一次来潮月经周期 两次月经第一日的间隔时间正常为28 30 3天月经期 月经持续的天数 一般为3 7天正常量为30 50ml 一般认为大于80ml即为病理性月经 月经血 子宫内膜碎片 宫颈黏液 阴道上皮细胞 月经期的调节激素 下丘脑 垂体 卵巢轴 H P O性腺轴 下丘脑分泌GnRH 垂体分泌促性腺激素 FSH LH 卵巢分泌雌激素 孕激素雌激素对下丘脑具有正负反馈作用 孕激素对下丘脑具有负反馈作用 促性腺激素对下丘脑具有负反馈作用GnRH 促性腺激素释放激素FSH 促卵泡素LH 促黄体生成素 卵巢功能 黄体 卵巢排卵后 卵泡塌陷 卵泡膜血管破裂 血液流入腔内形成血体 破损的卵泡由纤维蛋白封闭 残留的颗粒细胞变大 胞浆内含黄色的类脂质 此时血体变成黄体如果卵子为被受精 黄体变成白体 卵巢分泌的激素 1 雌激素 最多包括雌酮 E1 雌二醇 E2 雌三醇 E3 雌二醇具有生理活性2 孕激素3 雄激素 最少功能比较 雌激素孕激素子宫平滑肌增生 肥大 收缩松弛子宫内膜增生分泌宫颈 白带松弛分泌增加白带多而稀闭合分泌减少白带稠而少输卵管加强收缩抑制收缩阴道上皮增生角化变厚细胞脱落乳腺乳腺增生乳腺发育卵泡发育卵泡发育下丘脑正负反馈负反馈水钠潴留加强减少代谢影响骨代谢 脂代谢体温升高 月经的周期性变化 一 调节激素的周期性变化FSH 促进卵泡的发育成熟排卵前 月经前 LH 促进排卵 黄体生成排卵前 月经前 雌激素 特点可出现两个高峰排卵前 后 月经前 孕激素 黄体分泌排卵后 月经前 二 生殖器官的周期性变化1 增生期 月经周期的第5 14日特点 受雌激素的影响 卵泡发育2 分泌期 月经周期的第15 24日特点 受雌激素 孕激素影响 排卵 黄体生成3 月经期 月经周期的第1 4日特点 雌激素水平低 无孕激素 产褥期妇女的身心健康 产褥期 产妇全身器官除乳腺外从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态的一段时期 大约需要6周产褥期妇女的生理变化 1 生殖系统 子宫 子宫体肌纤维缩复 产后一周恢复到妊娠12周水平 在耻骨联合上方刚可扪及 产后10天子宫降至骨盆腔内 产后六周妊娠子宫恢复至非妊娠子宫大小子宫血管变化 止血子宫颈复原及子宫下段变化 子宫颈外口由产前圆形 未产型 变为产后 一 字形 已产型 子宫下段由 7 10cm 变为子宫峡部 1cm 产后1周子宫颈外形恢复产后10天子宫颈内口恢复产后4周恢复至正常子宫内膜再生3周完全修复6周阴道 3周外阴 水肿2 3天自行消退如有撕裂3 5才能消退 2 乳房主要变化泌乳 回顾 雌激素促进腺管增生 孕激素促进腺泡发育 垂体生乳素 胎盘生乳素 甲状腺素 皮质醇 胰岛素 促进乳房发育和泌乳泌乳 1 随着胎盘剥离 产妇血中胎盘生乳素 雌激素 孕激素急剧下降 开始泌乳2 乳汁分泌主要依赖吸吮刺激3 不断排空乳房是泌乳的重要条件缩宫素作用 乳腺腺泡 喷乳 子宫平滑肌 避免产后出血初乳 产后7天内分泌的乳汁过渡乳 7 14天分泌的乳汁成熟乳 14天以后分泌的乳汁 3 血液和循环系统妊娠期血容量增加约1500ml 其中 血浆增加1000ml 红细胞增加500ml 出现生理性贫血产后早期时内仍存在生理性贫血 2 3周降至未孕状态妊娠期血液出于高凝状态 产后2 3周降至未孕状态 4 消化系统5 泌尿系统6 内分泌系统 雌 孕激素 产后急剧下降 产后1周降至未孕水平胎盘生乳素 产后6小时已经测不出垂体生乳素 哺乳时数日降至未孕水平不哺乳产后2周降至未孕水平7 腹壁 腹直肌不同程度分离 形成妊娠纹 初产妇妊娠纹由紫红色变成银白色 机化 1 依赖期 产后3天内2 依赖 独立期 产后3 14天3 独立期 产后2周 一个月 产褥期妇女心理调适 产褥期妇女的护理 临床表现及常见问题 生命体征 T 不高于38 的吸收热泌乳热 产后3 4天乳房血管 淋巴管极度充盈有37 8 39 的发热持续4 16小时P R BP 平稳子宫大小 宫缩痛 每天下降1 2cm产后1 2天出现 持续2 3天自然消失会阴伤口恶露 血性恶露浆液恶露白色恶露乳房褥汗排尿困难 便秘体重减轻下肢深静脉血栓形成疲乏产后压抑 护理措施 一 一般护理 生命体征饮食大小便活动 正常分娩者 产后24h尽早下床活动 实施剖宫产者 尽早在床上进行被动的翻身运动 恢复着可下床活动 下床活动时应先坐后站 好处 防止下肢深静脉血栓形成 二 会阴护理会阴有水肿 50 硫酸镁进行热湿敷 红外线进行照射会阴有小血肿 50 硫酸镁热湿敷 红外线照射会阴有大血肿 切开清除会阴硬结 热湿敷 三 乳房护理1 一般护理 哺乳前 用温水洗净乳房 一天2次2 乳头平坦或凹陷 新生儿吸吮最好3 乳房胀痛 1 尽早哺乳2 按摩乳房3 佩戴乳罩4 生面皮外敷4 乳头皲裂 1 热湿敷2 哺乳后挤出少量乳汁涂在乳晕和乳头上3 可用吸乳器和乳头罩间接哺乳 从症状较轻一侧开始哺乳 5 乳腺炎 其发生类似于乳房胀痛 为没尽早哺乳造成措施 哺乳 按摩 热湿敷 饮食清淡 应从症状较为严重一侧开始哺乳6 催乳护理 建立正确哺乳方法 树立信心 中药 针刺7 退乳护理 限进汤类食物 生麦芽 束紧乳房 雌激素 母乳喂养指导 1 一般护理指导 营养 休息2 喂养姿势指导 坐式或躺式3 喂养时间指导 按需哺乳4 喂养方法指导5 喂养注意事项 先吸空一侧乳房 再吸另一侧 吸完后 将婴儿抱起 轻拍背部6 出院后喂养指导 妊娠合并症妇女的护理 1 糖尿病 最多 2 急性病毒性肝炎 第二多 3 心脏病 风心 先心 4 缺铁性贫血 1 糖尿病 分 有基础病占20 无基础病占80 GDM 妊娠 分娩对糖尿病的影响 葡萄糖的需要量比非孕时大 雌激素可提高机体对葡萄糖的利用 早孕反应 葡萄糖摄入少 肾有效循环血量增加 肾小球滤过率增加 但肾小球对葡萄糖的再吸收率不能相应升高血容量增加 胰岛素相对不足胎盘分泌胰岛素酶 加快胰岛素降解及降低靶细胞胰岛素受体功能 糖尿病对妊娠 分娩影响 1 对孕妇影响流产率升高 容易流产羊水过多率上升感染率上升 泌尿系统感染最常见 反复发作的霉菌性阴道炎 感染后易发生酮症酸中毒2 对胎儿影响巨大儿发生率畸形胎儿发生率胎儿生长受限发生率3 对新生儿影响新生儿呼吸窘迫综合征 RDS 肺泡表面活性物质产生及分泌减少 肺成熟迟缓 故RDS发生率增高对抗 地塞米松新生儿低血糖高胰岛素血症低血钙 低血镁高胆红素血症 红细胞增多症 处理原则 判断糖尿病的程度 确定妊娠的可能性1 非孕期 有基础病者 判断是否可妊娠根据血糖 血糖控制情况 6 61 7 11mmol l 无基础病者 判断是否有GDM 空腹血糖 5 8mmol l 糖筛查将葡萄糖50g溶于200ml水中 5分钟内喝完 服后1小时测血糖 7 8mmol l为糖筛查异常 空腹血糖 OGTT 禁食12小时后 口服葡萄糖75g 空腹5 6mmol l 一小时10 3mmol l 2小时8 6mmol l 3小时6 7mmol l 两项或两项以上达到或超过正常值 即可诊断为GDM2 妊娠期孕期母儿监测 a孕妇监测 空腹血糖 餐后2小时血糖 尿糖 尿酮体 尿蛋白b胎儿监测 B超 胎动计数 无激惹实验 胎盘功能测定健康教育控制饮食适度运动合理用药 只能用胰岛素 不能口服降糖药 以免通过胎盘对胎儿产生毒性反应3 分娩期 终止妊娠时间 在控制血糖 确保母儿安全的情况下 尽量推迟终止妊娠时间至37w 促进胎肺成熟 终止妊娠分娩方式 一般选择剖宫产分娩时的护理 监测血糖 尿糖 尿酮体4g葡萄糖加1IU胰岛素静脉滴注 血糖不高不