小儿重症肺炎最新版本.ppt

小儿重症肺炎的诊治 一 概述 小儿重症肺炎的界定有2点 一是严重的通 换气功能障碍 二是重症全身炎症反应 即出现低灌注 休克或多脏器功能障碍 两点当中符合一点即可视为重症肺炎 而存在肺炎高危因素者 如早产儿 低体重 先天性心脏病 先天性畸形 营养不良或有遗传代谢病等 也应视为重症肺炎来对待 二 病因和发病机制 1 病因 婴幼儿支气管肺炎的主要病原体是细菌 病毒 支原体 近年来由于抗生素滥用问题日益严重 特别是许多新抗生素的广泛使用 使得耐药菌株的感染成为细菌感染的主要原因 病毒性和支原体性肺炎也显著增加 儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的病原学 2 发病机理 病原体直接侵袭 机体反应性改变 免疫机制参与 三者共同作用 三 小儿重症肺炎的诊治思路 首先确立肺炎 1 症状 发热 咳嗽 呼吸困难 气促等2 体征 呼吸频率 呼吸急促 2个月呼吸 60次 2 12月呼吸 50次 1 5岁呼吸 40次有无紫绀肺部啰音3 辅助检查 炎症介质检测 胸部影像学 线 CT 气道分泌物培养4 全面评估并发症 四 小儿重症肺炎并发症 肺炎本是一种局部的感染炎症 若炎症控制仅局限在肺部较小范围 则病情较轻 恢复顺利 若感染未得到控制 肺部受累面积较大 不仅导致低氧血症及高碳酸血症 全身炎症反应综合征 导致其他器官损害并产生相应症状 即肺炎并发症 常见的并发症有呼吸衰竭 心力衰竭 中毒性脑病 微循环障碍 休克 多脏器功能衰竭等 肺炎合并呼吸衰竭 一 按病变部位可分为 1 中枢性呼吸衰竭 主要为通气障碍 2 周围性呼吸衰竭 可同时存在通气和换气障碍 二 按呼吸功能障碍的性质分为 通气功能衰竭和换气功能衰竭 三 按血气分析结果分为 I型呼吸衰竭即单纯低氧血症型 PaO250mmHg 四 按呼吸泵功能和肺功能分型 1 呼吸泵衰竭 将驱动或调节呼吸运动的中枢神经 周围神经 呼吸肌 胸廓等统称为呼吸泵 主要表现为PaCO2进行性升高 2 肺衰竭 肺实质 间质病变和肺循环障碍所致的呼吸衰竭属肺衰竭 急性肺损伤 ALI 和急性呼吸窘迫综合征 ARDS 即是典型的肺衰竭 五 潜在性呼吸衰竭或称临界呼吸衰竭 指呼吸肌麻痹 假性球麻痹 或气道分泌物多 呼吸肌疲劳等重症患儿的临界呼吸衰竭状态 在适宜的体位 气道通畅和吸氧情况下 无明显呼吸困难 血气值基本正常 一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作 如穿刺 影像学检查 体位改变等 就可发生完全呼吸衰竭 急性呼吸衰竭的发病机制 呼吸衰竭的基本病理生理改变 通气不足和换气障碍所致的低氧血症和二氧化碳潴留近年来对急性呼衰发生机制的深入研究主要在以下几方面1 气道高反应性2 表面活性物质量和质的改变 3 呼吸肌疲劳 4 心肺功能互相影响 Cardio pulmonaryinteraction 胸内压变化对左右心室功能的不同影响 肺容量 肺功能残气量对心血管功能的影响 心功能不全对肺循环的影响 细胞因子和炎症介质 肺炎合并心力衰竭 1 呼吸困难突然加重 呼吸加快婴儿 60次 分 幼儿 50次 分 儿童 40次 分 2 心率突然加快婴儿 180次 分 幼儿 160次 分 儿童 140次 分 不能用发热 呼吸困难解释 或心脏增大 心音低钝 奔马律 3 肝脏进行性增大婴幼儿 3 0cm 儿童 2 0cm 颈静脉怒张医学教育 网搜集整理 颜面 眼睑或双下肢水肿 少尿或无尿 4 骤发极度烦躁不安 中毒性脑病 重症肺炎患儿出现惊厥及不同程度的意识障碍甚至肢体活动障碍 失语等中枢神经系统症状和体征 脑脊液检查除压力增高或蛋白轻度增高外 余均正常 肺炎时中毒性脑病主要是炎症介质 低氧及高碳酸血症 酸中毒等所致脑水肿 颅高压 微循环障碍与休克 重症肺炎患儿可出现颜面苍白或青灰 口周发绀 四肢凉 舌质紫暗 指趾甲或足跟毛细血管再充盈时间延长等微循环障碍表现 现在从 的观点来看 所谓微循环障碍实际就是重症 的脏器低灌注的一种表现形式 进一步发展可导致休克 多脏器功能障碍甚至衰竭 是病情危重的一个信号 重症肺炎并发 常常出现在微循环障碍或休克 多脏器功能障碍后 临床有易出血或出血不易止的倾向 皮肤瘀斑 出血点 针刺或采血后出血不止 消化道出血 呕血便血 化验血小板明显下降 纤维蛋白原减少 凝血酶原时间延长及 延长 胃肠功能衰竭 机理 微循环障碍 应激性溃疡 肠道屏障障碍 肠内细菌及毒素 血循环 多发G 败血症 多在呼吸衰竭 心力衰竭或循环障碍的基础上出现应激性溃疡 中毒性肠麻痹 表现为肠鸣音降低 腹胀 呕咖啡色液体 重症肺炎并发胃肠功能衰竭者高达2 3 严重破坏者多48小时死亡 故早期诊断非常重要 五 婴儿重症肺炎三种临床状态 急诊状态 危重状态 亚急性 慢性疾病状态 反复发生肺炎病情复杂 1 急诊状态 突然出现以下情况常使病情恶化 气道高反应性 气道梗阻 分泌物潴留 呼吸暂停 抽搐 呛奶 胃食道反流 呼吸肌疲劳等 此时处于潜在呼吸衰竭或临界呼吸衰竭状态 重者立即出现呼吸衰竭 甚至呼吸心跳骤停 气道高反应性的危险因素 RSV感染 先心病肺充血 有早产史患儿 新生儿期遗留慢性肺疾患 胃食道反流 气道对各种物理化学刺激敏感 气体过冷 过热 湿度过大或不足 体位不适 吸痰过度刺激 疼痛哭闹等 急诊状态临床表现 呼吸窘迫 发作性呼吸困难 喘憋 三凹征 紫绀 气道梗阻 出现吸气音几乎消失 发生窒息 呼吸衰竭 心力衰竭和心肺功能衰竭 常需紧急气管插管辅助通气 心跳呼吸骤停 是重症肺炎急诊的最严重情况 2 危重状态 即急性肺损伤 ALI 和急性呼吸窘迫综合征 ARDS 可继续发展为休克和多脏器功能障碍综合症 MODS 肺部感染启动异常全身炎症反应 有细胞因子和炎症介质参与 使肺部病变迅速加重 影响肺泡表面物质的形成 肺泡萎陷 通气 血流比例失调 形成难治性低氧血症 危重状态临床表现 严重低氧血症 普通给氧不能缓解 需要在ICU内给予呼气末正压 PEEP 为主的机械通气 合并症 脑水肿 DIC 中毒性心肌炎 脓胸和胸腔积液 肺大疱等 死亡率较高 婴儿ALI的特点 常存在肺瘀血 肺水肿 肺出血和气道高反应性等混合性致病因素 使临床症状 体征和胸片呈现多种表现 3 亚急性 慢性疾病状态 反复发生肺炎伴呼吸衰竭 心力衰竭 定义 反复发生肺炎 病情复杂 伴随各种先天性 慢性疾病 先心病 先天性喉 气管软化症 新生儿期遗留慢性肺疾患 肺血管炎 川崎病 狼疮等 先心最常见 因肺血多和肺高压 使肺炎更加严重而不易治愈 更易呼衰和心衰即使肺炎轻微 临床表现也非常严重 病情反复 迁延难愈 六 重症肺炎治疗原则 控制炎症改善肺的通气功能对症治疗防止和治疗并发症 1 一般治疗 保持室内空气流通 室温 18 20C 相对湿度60 保持呼吸道通畅 及时清除上呼吸道分泌物 变换体位 以利痰液排出 重症不能进食者 可给予静脉营养 不同病原体肺炎患儿宜分室居住 以免交叉感染 2 病原治疗 使用原则 1 根据病原菌选择敏感药物 2 早期治疗 3 联合用药 4 足量 足疗程 静脉给药 5 用药时间一般持续至症状 体征消失后3天停药 3 对症治疗 1 氧疗 鼻导管给氧0 5 1L min 面罩给氧2 4L min2 保持呼吸道通畅3 感染性休克 脑水肿 呼吸衰竭的治疗4 心力衰竭的治疗吸O2 镇静 强心 利尿5 纠正水 电解质与酸碱平衡 4 并存症和并发症的治疗 对营养不良 应给予相应治疗