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皮肤科外用药物治疗原则 执业药师 罗华娟 2011年6月 上海顺源药房 目录 皮肤科外用药物治疗原则 外用药物使用原则外用药物的合理使用在皮肤病治疗中是十分重要的 一般来说 外用药物都是由主要治疗药物和赋形剂配制而成 我们除了必须了解其中各种主药的药理作用和浓度外 还应熟悉这些药物用不同赋形剂所制成的各种剂型的适应性 合理选择剂型 如急性炎症的红斑期 可用粉剂和振荡洗剂 在渗透较多的急性炎症阶段应以溶液湿敷为主 在亚急性丘疤疹可用糊剂或水包油乳剂 在慢性鳞屑性皮损时可用油包水乳剂或软膏 在局限性肥厚苔藓化皮肤时可用硬膏或涂膜剂等 这样合理选择能提高疗效 反之就有可能使皮损加重 如 在有大量渗液的皮损上使用软膏或涂膜剂就有可能使皮损加重 适当掌握浓度 就根据病情的需要和病人的耐受程度来选择药物的浓度 对有较强刺激性的药物 一般就从低浓度开始 无明显不良反应才逐步提高浓度 有的药物其不同浓度有不同的治疗作用 如水杨酸在1 2 时为角质促成剂 3 左右为止痒剂 6 以上就成为角质剥脱剂 一定要根据病情需要选择合适浓度 注意年龄 性别 部位 婴幼儿 女性的皮肤较细嫩应注意药物的浓度不能太高 面部 口腔周围及处阴部的皮肤粘膜对外用药较容易吸收 应注意药物的刺激性不能太强 重视不良反应 有些外用药物在使用过程中会出现原发性刺激或变态反应过敏 应注意随访观察 如有发生应及时停用并作相应处理 常用外用药的剂型 1 洗剂 炉甘石洗剂 硼酸洗液 适用于较轻度潮红亚急性皮肤病损 2 乳剂 适用于红斑 丘疹 浸润肥厚的病损 3 软膏 适用于痂皮 脓疮 糜烂面 肉芽面之损害 也可用于干燥 粗糙 苔藓化损害 4 凝胶剂 适用亚急性炎症病损 或慢性浸润性病损 5 溶液 如哈西奈德溶液 甲紫溶液 红汞溶液 高锰酸钾溶液 用时配制1 500 用于水肿 渗出病损 常用外用药的剂型 甲紫溶液 用于皮肤和粘膜的化脓性感染 白念珠菌引起的口腔炎 也用于烫伤 烧伤等 治疗鹅口疮时 只在患处涂药 如将溶液咽下可造成食管炎 喉头炎 治疗婴儿口腔念珠菌病时 涂药后应暂时把婴儿面部朝下 以避免药物咽下的可能性 6 酊剂 具有消毒 杀菌 止痒等作用 用于慢性皮炎无渗液或厚痂者及瘙痒症 如止痒酊 蛇床子酊 复方土槿皮酊 盐酸氮芥酊 鬼臼毒素酊等 外用药应用的基本原则 1 皮肤病的性质和病期是选用外用药的首要依据 同一皮肤病在不同病期 如急性期和慢性期 选用不同药物 一般急性期不能用刺激性药物 否则会使症状加重 外用药应用的基本原则 选用外用药一般是依据皮肤病的症状 确定剂型 合理使用有效药物 急性炎症水肿 渗液 水疱 溶液红斑 丘疹 洗剂 乳剂 凝胶结痂 糜烂 溃疡 软膏慢性炎症鳞屑 干燥 苔癣化 软膏 乳剂 酊剂 凝胶 常见皮肤病及其治疗 脓疱疮又称传染性脓痂疹 俗称黄水疮 为接触传染 常发于夏秋季 多发于儿童 病因 主要为凝固酶阳性的金黄葡萄球菌或乙型溶血性链球菌 也可二者混合感染 传染性脓痂疹 俗称黄水疮 促使化脓球菌侵入机体产生本病的因素 一 原存在某些瘙痒性皮肤病 如湿疹 虫咬皮炎 外伤等 使皮肤损伤 细菌由此侵入 二 天气炎热 出汗 使皮肤浸渍或不洁三 长期应用皮质类固醇激素 使免疫力下降 四 婴幼儿皮肤薄嫩 免疫功能发育不全 传染性脓痂疹 俗称黄水疮 症状 可分为两型 一 大疱型脓疱病 多发生于2 8岁儿童 好发于暴露部位 如头面 四肢 也可波及全身 初为红斑或水疱 迅即变为脓疱 米粒至黄豆大 周围有红晕 疱壁松弛 疱内脓汁沉积于疱底 上部为透明液体 形成半月形 疱膜破裂后露出糜烂面 干燥后形成蜜黄色脓痂 自觉瘙痒 搔抓后易自我传染 向周围蔓延 海澡芦荟胶或绿药膏 头孢类 六神丸 百多邦软膏 头孢类 清热散结片 红霉素软膏 头孢类 大败毒胶囊 注意一下 红霉素软膏与绿药膏不宜同时合用 传染性脓痂疹 俗称黄水疮 脓痂性脓疱病 在红斑基础上出现水疱 迅即转为脓疱 脓汁较粘稠 周围炎性红晕明显 干燥后结有蜜黄色厚痂 约一周左右 痂脱而愈 不留疤痕 海澡芦荟胶或绿药膏 头孢类 六神丸 鱼石脂软膏 阿奇霉素片 颗粒 大败毒胶囊或清热散结片 脓疱病出现的并发症有 淋巴管炎 淋巴结炎 急性肾炎 甚至败血症等 传染性脓痂疹 俗称黄水疮预防及治疗 一 注意皮肤卫生 保护皮肤 避免搔抓 防止感染 发现患者要及时隔离并消毒用物 增加营养 增强身体抵抗力 二 局部治疗 以消炎 杀菌 清洁 收敛 去痂为原则 脓疱破溃者用高锰酸钾溶液湿敷 干燥后外用百多邦软膏 红霉素软膏 鱼石脂软膏 绿药膏等 较大的水疱和脓疱应先刺破吸干后 可用一次性注射器 再湿敷 外涂 三 对皮疹广泛 淋巴结肿大或伴随有全身症状者可酌情应用口服抗菌药物 浅部皮肤真菌病 浅部真菌病是具有一定传染性 既可自身传染 也可传染他人 本病传染方式 一则直接接触传染 二则间接接触传染 如经常使用癣病患者用过的东西 如拖鞋 枕巾 擦脚布等就可能发生癣 癣分为 头癣 体癣 股癣 足癣 浅部皮肤真菌病 头癣 Tineacapitis 本病系发生于头部皮肤和毛发的浅部真菌病 分为四型 即黄癣 白癣 黑点癣 和脓癣 复方酮康唑发用洗剂或2 酮康唑洗剂 消炎癣湿药膏 盐酸萘替芬软膏或曲安奈德益康唑乳膏 浅部皮肤真菌病 体癣 Tineacorporis 除去头部 掌跖 腹股沟 阴部和甲以外 人体表面光滑皮肤感染皮肤癣菌所发生的皮肤病统称为体癣 体癣病人 自觉痒甚 瘙抓之后 可并发细菌感染 皮立安 丁酸氢化可的松乳膏 顽癣康复膏 消炎癣湿药膏 糖酸莫米松乳膏 肤痒灵软膏 浅部皮肤真菌病 股癣 Tineacruris 为发生于股部上方内侧面的一种特殊型体癣 股癣一般从足癣或手癣自身传染引起的 病情与季节变化有关 通常入夏复发或加重 到冬天可缓解 病程缠绵 必须耐心医治方能痊愈 否则易复发 皮立安 丁酸氢化可的松乳膏 顽癣康复膏 消炎癣湿药膏 糠酸莫米松乳膏 肤痒灵软膏 足癣 Tineapedis 足癣 Tineapedis 足癣系最常见浅部真菌病 俗称脚气 湿气 香港脚 足癣以中青年发病占多数 儿童老年患者较少见 这可能与这些人活动少 趾间较干燥有关 浅部皮肤真菌病足癣 Tineapedis 本病菌好发于趾间 尤其是第三四趾缝 这同上述部位皮肤密切接触 潮湿 不通气 汗蒸发较差有关 足癣皮损表现一般分为以下三型 一 水疱型 在趾间及足底处可见针头至粟粒大的深在性水疱 疱壁较厚 疏散或密集分布 邻近皮疹可融合 形成较大水疱 疱液自然吸收 干燥后转为鳞屑 夏重冬轻 足光散 丁酸氢化可的松乳膏 肤痒灵软膏或皮立安 珊瑚癣净 金瑞松 喷达灵或者硝酸益康唑剂 糖酸莫米松乳膏 消炎癣湿药膏 丁酸氢化可的松乳膏 盐酸萘替芬软膏 复方土槿皮酊 皮立安 金达克宁软膏 二 糜烂型 惯发于趾间 患处潮湿而多汗 皮疹初起为浸渍 因瘙痒或揉擦后招致表皮破损 终于转呈糜烂潮红湿润 可伴渗液常发出难闻恶臭 夏重冬轻 海澡芦荟胶 消炎癣湿药膏 达克宁散 复方酮康唑软膏 三 鳞屑角化型 颇为常见 好侵犯足底 足侧 趾间及足跟部 皮损表现为鳞屑 角质增厚 粗糙变硬 间有皲裂 每至冬季病性尤重 顽癣康复膏 甘露 宝中宝橄榄油 海澡芦荟胶 酮康唑乳膏或丁酸氢化可的松乳膏 百肤清乳膏 芙美松 足光散 丁酸氢化可的松乳膏 珊瑚癣净 金瑞松 喷达灵 浅部皮肤真菌病足癣 Tineapedis 以上三型的皮损往往同时参杂互见 只不过是以其中那种皮损为主 就称该型足癣 例如水疱型是以水疱表现为显著 其间可见糜烂或鳞屑少许 本病自觉剧痒 以水疱型和趾间糜烂型尤甚 足癣发病与季节有关 往往冬轻夏重 在夏天容易继发细菌感染 手癣 Tineamauns 手癣 Tineamauns 手癣是发生于掌面的浅部真菌病 俗称 鹅掌风 可以是原发 但是多数是从足癣自身传染而来 由于手是露出部位 通风性比足要好得多 故临床无指间糜烂型呈现 而仅见水疱型和鳞屑角化型 甲癣 Tineaunguium 甲癣 Tineaunguium 甲癣是甲部感染皮肤癣菌所致的 俗称灰指甲 花斑癣 Tineaversicolor 花斑癣 Tineaversicolor花斑癣是马拉色菌感染人体角质层所致的一种浅表性 慢性皮肤真菌病 因紫斑 白斑交替存在 故中医命名紫白殿风 鉴于夏季出汗皮疹斐然 又俗称汗斑 又可称花斑糠疹 花斑癣惯发于青壮年皮脂丰富及多汗部位 如颈 胸背部位 有时 上肢近端也被波及 一般无自觉症状 部分患者出汗时有轻痒 病程慢性 常持续数年 传染性小 股癣主要应同神经性皮炎和慢性湿疹鉴别 神经性皮疹及慢性湿疹真菌检查均为阴性外 该两种病未见损害边缘略高于邻近正常皮肤 而且也无夏重冬轻的现象 涂药前应温水硫磺皂洗澡 也可用硫化硒 希尔生洗剂 2 酮康唑洗剂 保龙慷 产生泡沫后10分钟冲洗干净 可促进疗效和预防复发 再用抗真菌乳膏或软膏 治疗 局部治疗 未累及毛发或甲板的浅部真菌病 采用局部疗法均可有效 但需要耐心 坚持较长时间擦药 常用有三组药物 治疗 局部治疗 一 普通外用抗真菌药 常用水杨酸 苯甲酸 硫黄 碘等酌情配成软膏 乳膏 散剂及酊剂 有复方土槿皮酊 甘露 足光散 足康灵等 另外 非药品有硝酸益康唑喷剂 长效脚气王 足爽液 足康灵喷剂 喷达灵 顽癣康复膏 皮净膏 百草止痒膏等 治疗 局部治疗 二 特异性广谱抗真菌剂 如 克霉唑 咪康唑 益康唑 酮康唑 氟康唑 伊曲康唑 联苯苄唑 特比奈芬等 往往制成1 2 乳膏 软膏 凝胶 以供应用 三 纯中药组合 如消炎癣湿药膏 皮立安 艾刻宁 肤痒灵 百肤清乳膏等 二 各种浅部真菌病的具体治疗方法 疗程 甲癣6个月 足癣1个月 其他癣2到4周 三 寻常疣 一 病毒性皮肤病按临床特点分类 一 新生物型 如寻常疣 跖疣 扁平疣 传染性软疣等 二 疱疹型 如单纯疱疹 带状疱疹 水痘等 三 红斑发疹型 如传染性红斑 麻疹 风疹 疣由人类乳头瘤病毒引起 临床上常见的有寻常疣 跖疣 扁平疣 尖锐湿疣等 寻常疣 VerrucaVulgaris 中医称千日疮 俗称刺瘊 瘊子 寻常疣 VerrucaVulgaris 中医称千日疮 俗称刺瘊 瘊子 系直接接触传染 寻常疣的发生与消退与免疫功能有关 免疫功能低下 疣的发生率增高 病程慢性 有自限性 约65 2 3年可自愈 症状 初起为针头至豌豆大圆形或多角形疣状物 质略硬 高于皮面 呈浅褐色 顶端呈刺状 周围无炎症 初为单发 也可自身接种而增多 一般无自觉症状 碰撞易出血 削去角质层见软心及出血点 好发于手背 手指 足缘等处 寻常疣 VerrucaVulgaris 如皮损发生于甲周围者 称甲周疣 向甲下蔓延使甲掀起 影响甲的生长 易使甲裂开疼痛 称甲下疣 有的疣柔软 呈丝状突起 正常皮色 无自觉症状 多见于颈 眼睑 称丝状疣 还有的参差不齐多个指状突起 基底柔软 尖端为角质样 数目多少不定 无自觉症状 称指状疣 寻常疣 VerrucaVulgaris 一 局部治疗 物理疗法与外用药治疗物理疗法 冷冻疗法 激光疗法 微光疗法 高频电疗法 治疗中要注意清除疣体 以防复发 治疗后要局部使用抗生素软膏 防止以免感染 外用药 可用酞丁胺乳膏 维A酸乳膏 鬼臼毒素酊 先用温水浸泡皮疹处 刮除角质层 再点涂 疗效较好 寻常疣 VerrucaVulgaris 二 全身治疗 免疫抑制剂加抗病毒类药 1 左旋咪唑 50mg 次 3 天 口服3天 休11天 6周为一个疗程 2 转移因子 3周为一疗程 3 病毒灵 0 2g 次 3 天 口服 寻常疣发生在足跖称跖疣 外伤 磨擦 多汗可为其诱因 跖疣与鸡眼的鉴别 四 痤疮 四 痤疮俗称粉刺 壮疙瘩 青春痘 是发生在毛囊皮脂腺的一种慢性炎症 四 痤疮 其病因为 青春期体内雄性激素水平增高 使皮脂腺分泌增多 聚积于毛囊内不易排出 致使毛囊栓塞形成粉刺 存在于毛囊内的痤疮丙酸杆菌在厌氧条件下得以繁殖 产生溶脂酶 分解皮脂中的三酸甘油脂 释放出游离脂肪酸 刺激毛囊引起炎症 进一步使毛囊壁受损而破裂 引起毛囊周围炎症形成痤疮 毛囊口角化 角栓形成 皮脂潴留成为粉刺 此外 遗传 精神紧张 内分泌障碍 高脂肪饮食和多糖类及刺激性饮食 辣椒 胡椒 酒精 高温及某些化学因素 生活不规律 口服避孕药或肾上腺皮质激素 化妆品过敏 月经期对痤疮的发生也有一定的促进作用 痤疮 症状 起初为红色小丘疹 有的顶端出现小脓疱 在扩大的毛囊口内见有前端呈黑色 后端呈黄白色脂栓 称黑头粉刺 用手挤压后可有黄白色的脂性栓排出 丘疹 脓疱消退后可遗留暂时性色素沉着和小凹陷疤痕 严重者可见炎性结节或囊肿 化脓后形成脓肿 破溃后成窦道和疤痕 此时称聚合性痤疮 痤疮 好发于面部 尤以前额 下颌 颈部为多 其次是前胸后背 对称分布 自觉症状轻 青春期后皮疹大多减轻或消退 诊断 主要发生于青年男女 皮疹好发于面部 胸背上方 有黑头粉刺 丘疹 脓疱 凹陷小疤痕 不难诊断 治疗原则 去脂 溶解角质 杀菌及消炎 痤疮治疗 常用热水及肥皂洗患部 推荐使用控油的洁面乳 忌用碱性大的肥皂 使皮脂减少 少吃脂肪及辛辣 油炸食物等 用药 维胺脂维E乳膏 金花消痤丸 维A酸乳膏 排毒养颜 消逗医生 金花消痤丸或泰尔比 睡前使用效果佳 皮肤感染的可外用抗生素软膏 注意事项 用维A酸乳膏治疗痤疮 初始时可出现红斑 灼痛或脱屑等反应 继续治疗后效果在2 3周后出现 一般需6周后达到最大疗效 用药部位要避免强烈的日光照射 中成药 清热泻火 解毒消肿 如 复方珍珠暗疮片 金花消痤丸 4g 次 3 日 有小便赤黄及便秘者 更适宜 疥疮 疥疮本病系疥螨所引起的一种接触传染性疾病 疥虫喜好夜间活动 常受温度影响 当温度在摄氏20度以下静止不动 故在晚上睡觉之际为最易传染的时间 疥疮 本病常发于16 30岁的男女青壮年与季节无关 在潮湿温暖的南方尤为多见 容易在集体单位和家庭中引起流行 初次被疥虫感染 须经4 6星期方能出现自觉症状 主要是瘙痒剧烈 特别在夜寐 身体温暖之际最为严重 通宵达旦 影响睡眠 痛苦非常 疥虫时常侵犯皮肤较为薄弱与柔软部位 皮损好于手指指缝 前臂屈侧 肘窝 腋下 乳房 下腹部 臀部 股部 阴部等处 但头面部 掌跖除婴儿以外 大多数不被累及 本病的皮疹表现为丘疹 水疱 结节 疥虫隧道等 疥虫隧道是该病显著的特征 对诊断具有重要意义 隧道惯发于指间 腕部屈侧或男性外生殖部位 开端复有薄痂 末处为小疱 疱内可找到浅黄色虫点 此隧道乃疥虫钻入皮肤角层深部向前啮吃而成的 疥疮 一 外用疗法 本病仅使用局部疗法 即可奏效 一 硫软膏 其效果切实可靠 且通常无毒副作用 是我国当今治疥疮的首选外用药 该药唯一缺点是有一种难闻的硫臭 有些病人为此不乐于应用 二 疥灵霜 全身外搽保留8 12小时后将药洗去 一周内不作第二次搽药 其效果仅次于硫黄 临床应用时 应注意该药吸收中毒 禁止用于婴幼儿 儿童 孕妇以及有癫痫病史的患者 三 优力肤 克罗米通 其杀虫机理为作用于虫体的神经系统 最终让其麻痹乃至死亡 本药杀虫作用仅次于5 硫黄及1 疥灵霜 但其最大优点是既杀疥虫 又可制止瘙痒 疥疮 四 铍宝 消炎癣湿药膏 杀菌 收湿 止痒 疥疮局部治疗常规 以10 硫黄软膏或霜为例 1 为充分发挥外用药作用 涂药前应洗热水浴 用药期间禁洗澡 不换衣服 2 每日早晚各搽一次外用药 成人自颈以下遍身涂搽 好发部位应多涂几次 三日为一疗程 3 疗程结束后再洗一次热水浴 然后更换干净衣服 床单 换下物品须用水煮或药水 如新洁尔灭 浸泡消毒 亦可洗净晒干放入塑料袋中停置半个月以后再用 4 本病治疗后应观察2周 看是否复发 如有复发还需重复一疗程 5 家庭或集体单位中若有相同的其他患者 应同时治疗方可切断传染源 疥疮 内用疗法 一 有继发细菌感染者 须酌加用有效抗生素 二 对瘙痒剧烈的患者 用抗组胺类药 氯雷他定片 可达到止痒目的 预疗 一旦发现疥疮 需要尽早隔离并给予积极治疗 以防传播蔓延 养成个人良好卫生习惯 凡疥疮患者使用过的物品应煮沸消毒或用药水浸泡或洗净晒干停放15天后再应用 以求彻底消灭疥虫 荨麻疹 荨麻疹俗称 风疹 风疹块 风团 风疙瘩 是一种过敏性皮肤病 常表现在皮肤或黏膜上 为一种局限性 暂时性或瘙痒性的以潮红斑和风团为特征的皮肤病 病因与发病机理 荨麻疹病因十分复杂 引起本病发病的最常见原因有 食物 从主食到副食的许多食物 甚至包括食品添加剂 饮料等可能成为荨麻疹的病因 其中以蛋白质 如鱼类 虾 甲壳类 蛋类 牛奶 肉等尤为常见 药物 药物荨麻疹在临床上颇为常见 以青霉素 痢特灵 阿斯匹林等引起者居多 使用磺胺制剂 维生素B1 链霉素 四环素或氯霉素后有时也可引发 感染 细菌 病毒 原虫 蠕虫 真菌等病原微生物感染可引发荨麻疹 甚至连虫咬或蜂螫刺都可导致荨麻疹发生 花粉及其它吸入物 如各种花粉 屋尘 动物皮屑等吸入物 此外 精神因素 物理因素 冷 热 光 全身性疾病 遗传因素等也可成为荨麻诊发病的原因 现今认为荨麻疹的绝大多数患者是属于 型变态反应 速发型 少数属于 细胞毒性 免疫复合物型 变态反应 临床表现 荨麻疹可以发生在身体的任何部位 有时口腔 咽喉及胃肠粘膜也可受累 本病在皮疹出现之前 往往局部先有剧痒 随后则发生风团 此种皮疹特点 大小不一 形状各异 色泽为红色 淡红色或常色 骤起骤没 此起彼伏 皮疹通常不起过24小时则可消退 愈后不遗留任何痕迹 相邻损害可融合成较大风团 偶尔可见水疱或血疱的损害 自觉奇痒难耐 常因剧烈搔抓 在病变外留下血痂和抓痕 有些患者可伴发热 食欲不好 疲乏等全身症状 荨麻疹病程在2周以内称为急性荨麻疹 多突然发作 一般在1 5分钟出现症状 超过2周以上为慢性荨麻疹 本病临床上尚有以下几种较常见的特殊型 人工荨麻疹 又叫皮肤划痕症 本型皮肤划痕试验可呈典型三联征 即用手指甲划试或用钝器划其皮肤后 开始出现条状红斑 随后在其周围发生红晕 最终发生显著的条状风团 有些人工荨麻疹患者与应用青霉素有关 当停用该药 经一段时间后即可痊愈 二 血管性水肿 亦称巨大性荨麻疹 其主要侵犯真皮深部和皮下组织的血管 惯发于眼睑 口唇 阴部及咽喉等组织较为疏松部位 但手足 前臂或踝部有时也可被累及 多在夜晚突然发生 皮损多呈1 2个巨大局限性水肿块 但无指压性凹陷 边缘不清呈肤色 淡红色或苍白色 一般数小时消退 但可复发 若发于咽喉部 病情严重者可引起窒息 甚至死亡 值得引起注意 三 寒冷性荨麻疹 在气温骤降或接触冰水冷风时 皮肤暴露部位出现风团 持续半小时至4小时 严重时可出现胸闷 心悸 腹泻 晕厥 手麻 唇麻等 冰快实验阳性 把冰块置于前臂处 经2分钟左右 在接触处的皮肤可出现风团 多见于青年女性 四 热性荨麻疹多见于青年女性 好发于躯干及上肢 偶发面部 皮肤受热 43 或发汗后 数分钟出现局部风团 直径在0 5cm以下 肿胀而发红 色泽较淡 有瘙痒 疼痛或灼热感 瞳孔略小 心率减慢 五 光线性荨麻疹 表现为皮肤受日光 紫外线或红外线射数分钟后 局部迅速出现瘙痒性风团 荨麻疹治疗 一 尽量除去可疑病因 二 内用疗法 一 急性荨麻疹 常以抗组胺类药品为首选药物 另外 还可配用钙剂加维生素C 可迅速奏效 遇有发热者 尤其第一次发病的儿童 可增用抗生素 如果病性急剧时 还可考虑用糖皮质激素口服 等症状控制后再改用上列治疗方法 二 慢性荨麻疹 除用抗组胺药外 可使用安络血 维生素K 维生素E 维生素B12 球蛋白 转移因子 抗生素等其中1