DIC(弥散性血管内凝血).ppt

第十四章第四节弥散性血管内凝血 DisseminatedIntravascularCoagulation DIC 1DIC的概念 2DIC的发生机制 3DIC的临床表现及其发生机制 教学要求 掌握 1DIC的病因 诱因 1DIC的分型 诊断和防治原则 2DIC的分期和各期特点 熟悉 了解 教学要求 概念病因和诱因发病机制分期分型机能代谢变化 临床表现诊断和防治原则 讲授内容 这是一个DIC的病人 全身有大块的瘀斑 血压降低 血培养发现脑膜炎双球菌 肾上腺出现出血性坏死 病人神志不清 请问 为什么出现这些瘀斑 为什么血压会降低 DIC的概念P191 是一种继发性的 以血液凝固性先升高而后降低为特征 表现为先发生广泛的微血栓 而后转为出血的一种病理过程 DIC的本质是什么 止 凝血功能异常 先高凝 血栓 后低凝 出血 DIC的概念 弥散性 Disseminated DIC的变化发生于全身多个部位 一般不局限于局部组织或某个器官 血管内 Intravascular DIC的凝血部位是血管内 与一般创伤引起的凝血反应不同 DIC的概念 弥散性 Disseminated 血管内 Intravascular 凝血 Coagulation DIC以止 凝血系统功能障碍为主要特征 但若不治疗 则以凝血始 以出血终 临床表现主要为出血 休克 微血管病性溶血性贫血和器官功能障碍 DIC的概念 Question 正常情况下血液为什么能在心血管系统内畅通流动 而一旦血管受损 又能在损伤部位形成血栓 止血呢 1血液流动快 复习正常机体凝血与抗凝血是怎样保持平衡的 书P179 3机体凝血与抗凝血之间保持动态平衡 2血管内膜光滑完整 凝血系统185页 由一系列凝血因子 bloodclottingfactors 组成 酶解激活 凝血瀑布反应 外源性凝血途径Extrinsiccoagulationpathway 内源性凝血途径Intrinsiccoagulationpathway 凝血过程 最主要 X 纤维蛋白单体 纤维蛋白原 I 可溶性纤维蛋白多聚体 稳定性纤维蛋白多聚体 Ca2 Ca2 激肽释放酶 激肽释放酶原 XIIa XI XIa IX VIIICa2 PF3 组织损伤 释放 VIICa2 组织因子 III 凝血酶原 II 凝血酶 VCa2 PF3 凝血酶原激活物 凝血系统 内源性凝血系统 外源性凝血系统 组织凝血活酶复合物 血管内皮细胞损伤 胶原 血小板磷脂复合物 XII IXa Xa 传统通路 选择通路 凝血过程可分为三大步 1凝血酶原激活物 Xa Va PF3 Ca2 的形成 3纤维蛋白原纤维蛋白单体 XIII XIIIa 纤维蛋白多聚体 血小板 血栓 血小板在凝血中的作用 190页 血管内皮细胞损伤 胶原暴露 血小板 血小板粘附 被激活 表达PF3 纤维蛋白原与血小板结合 血小板聚集 进一步与多种凝血因子结合 凝血块形成血小板收缩使血栓坚固 抗凝血系统 体液抗凝系统 组织因子途径抑制因子 TFPI 丝氨酸蛋白酶抑制物 AT III TM PC系统 肝素 纤溶系统 细胞抗凝系统 单核吞噬细胞系统 肝细胞 抗凝血因子活性 抑制凝血因子激活物 与Xa结合 抑制其活性 形成TF VIIa TFPI Xa四合体 灭活TF VIIa复合物 血栓调节蛋白 血栓调节蛋白 TM 内皮细胞表面 凝血活性降低 灭活Va VIIIa 蛋白C 蛋白S及血栓调节蛋白的作用 肝素 产生部位 肥大细胞 嗜碱性粒细胞 抗凝机制 1与AT III或肝素辅助因子II HC II 结合 增强其抗凝活性 2刺激VEC大量释放TFPI和其它抗凝物质 内皮细胞 组织纤溶酶原激活物 tPA 激肽释放酶 尿激酶原 尿激酶 uPA PAI 1 纤溶酶原激活物抑制物 1 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白 原 纤维蛋白降解产物 FDP 补体C1抑制物 纤维蛋白溶解系统激活与抑制示意图 纤溶系统功能 纤维蛋白凝块溶解保证血流通畅参与组织的修复和血管的再生 抗凝血系统 细胞抗凝系统 单核吞噬细胞系统 肝细胞 吞噬 清除凝血酶 凝血酶原复合物 纤维蛋白 原 内毒素 组织因子等促凝物质 灭活活化的凝血因子 合成抗凝血物质PC AT III 纤溶酶原 凝血与抗凝血平衡的调节 3 肝脾的调节 1 血管内皮细胞 VEC 的调节 2 分子网络调节 凝血 纤溶 补体和激肽系统 血管内皮细胞 抗凝 促凝 提供物理屏障 产生及吸附多种抗凝物质 抑制血小板活化和聚集 分泌多种粘附分子 产生及吸附多种凝血物质 对纤溶的调节 对血管舒缩活性的调节 促进 分泌释放t PA及其受体等 抑制 合成分泌PAI 1 舒张血管 PGI2 NO 收缩血管 ET 1 凝血与抗凝血平衡的调节 3 肝脾的调节 1 血管内皮细胞 VEC 的调节 2 分子网络调节 凝血 纤溶 补体和激肽系统 a f 激肽释放酶原 激肽释放酶 激肽原激肽 纤溶酶原活纤溶酶原化素原活化素 纤溶酶原纤溶酶 纤维蛋白 原 FDP C1C1aC3C3a 凝血系统 激肽系统 纤溶系统 补体系统 凝血 纤溶 补体和激肽系统之间的关系 凝血与抗凝血平衡的调节 3 肝脾的调节 1 血管内皮细胞 VEC 的调节 2 分子网络调节 凝血 纤溶 补体和激肽系统 肝 能合成凝血因子等物质 灭活凝血因子等物质 合成抗凝血物质 脾 通过扣押 释放血小板 调节凝血 抗凝血 凝血作用增强抗凝血机制减弱 DIC 凝血 正常情况下 平衡 概念病因和诱因191发病机制分期分型机能代谢变化 临床表现诊断和防治原则 讲授内容 DIC的病因 书P191 一 感染性疾病 最常见 最重要的病因 见于各种微生物的感染 二 恶性肿瘤 第二位病因 见于造血 呼吸 消化 生殖 泌尿系统肿瘤 DIC的病因 书P191 一 感染性疾病 二 恶性肿瘤 三 妇产科疾病 第三位病因 见于妊高症 胎盘早剥 羊水栓塞等 四 手术及创伤 见于富含组织因子器官的大手术 大面积烧伤等 五 其它 毒蛇或动物咬伤 某些昆虫叮咬等 DIC的诱因 促进DIC发生发展的因素193 一 单核 吞噬细胞系统功能障碍 见于内毒素休克 大剂量的应用肾上腺皮质激素 全身性Shwartzman反应 二 肝功能严重障碍 三 血液处于高凝状态 妊娠后期 酸中毒 四 微循环障碍 五 其它不恰当地应用6 氨基己酸 EACA 应激 高龄 吸烟及糖尿病等 概念病因和诱因发病机制191分期和分型机能代谢变化 临床表现诊断和防治原则 讲授内容 DIC的发病机制191页 1 组织因子释放 启动外源性凝血系统 2 血管内皮细胞损伤 凝血 抗凝调控失调 3 血细胞大量破坏 血小板被激活 4 促凝物质入血 DIC的发病机制 1组织损伤 组织组织因子活性 mg 肝脏10肌肉20脑50肺脏50胎盘蜕膜2000 问 为什么产妇容易发生DIC 人体不同的组织中组织因子的含量 组织损伤常见于 其中羊水栓塞最为常见 1 产科意外 约占DIC病例的8 6 20 见于 羊水栓塞 胎盘早剥 宫内死胎等 2 外科手术及外伤 约占12 7 15 见于 胃 肠 肾脏 胆道等手术 大面积烧伤 挤压综合征 3 肿瘤组织大量破坏 约占20 28 3 多发生于癌肿晚期 临床表现以慢性型为主 可见于前列腺 肺 肾 乳腺 胰腺 胆道等癌肿 以广泛转移者诱发DIC 组织损伤致DIC机制 a a aTFCa2 a a 传统通路 选择通路 a激活 因子的活性可因TF的有无相差40000倍 组织损伤 DIC的发病机制191页 1 组织因子释放 启动凝血系统 2 血管内皮细胞损伤 凝血 抗凝调控失调 3 血细胞大量破坏 血小板被激活 4 促凝物质入血 VEC损伤原因 细菌病毒螺旋体持续的缺血 缺氧 酸中毒抗原抗体复合物内毒素在一定条件下均可损伤血管内皮细胞 VEC损伤引起DIC机制 1暴露内皮下胶原 激活内凝途径 2内皮细胞损伤 暴露或表达TF 启动外凝途径 3暴露内皮下胶原 促进血小板聚集和释放反应 4分泌TFPI AT III TM减少 抗凝力量减弱 5激活激肽 补体系统 促进DIC发生 DIC的发病机制192页 1 组织因子释放 启动凝血系统 2 血管内皮细胞损伤 凝血 抗凝调控失调 3 血细胞大量破坏 血小板被激活 4 促凝物质入血 RBC大量损伤的原因 1 红细胞大量破坏 RBC破坏 释放ADP 血小板激活剂 促进血小板粘附聚集 RBC膜磷脂 直接促凝 促进血小板释放反应 间接促凝 异型输血 疟疾 阵发性睡眠性血红蛋白症等 2 白细胞大量破坏 正常的中性粒细胞 单核 吞噬细胞 含有促凝物质 组织因子 内毒素 诱导中性粒细胞表达TF 急性早幼粒细胞白血病的患者 化疗 白细胞大量破坏 TF大量释放入血 血管内皮细胞损伤 胶原暴露 血小板 血小板粘附 被激活 表达PF3 纤维蛋白原与血小板结合 血小板聚集 进一步与多种凝血因子结合 凝血块形成血小板收缩使血栓坚固 3 血小板的激活 DIC的发病机制192页 1 组织因子释放 启动凝血系统 2 血管内皮细胞损伤 凝血 抗凝调控失调 3 血细胞大量破坏 血小板被激活 4 促凝物质进入血液 1 急性胰腺炎 大量胰蛋白酶入血 激活X XII 凝血酶原 增强VIII V活性 胰腺组织坏死 大量TF释放入血 2 羊水栓塞 含有TF 启动外凝 具有VIII活性 胎脂 胎粪等 启动内凝 含有纤溶酶原激活物 产后出血 3 异常颗粒物质入血 转移癌 或细菌入血 激活XII 启动内凝 4 外源性毒素入血 蜂毒或蛇毒入血 激活X 凝血酶原或使Fbg Fbn 概念病因和诱因发病机制分期分型193机能代谢变化 临床表现诊断和防治原则 讲授内容 DIC的分期 高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期 凝血纤溶系统 激活 凝血酶 微血栓形成 凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活 凝血因子和血小板消耗 纤溶系统继发性激活 纤溶酶大量生成 FDP产生 实验室检查 血液凝固性 升高 血栓 降低 出血 降低 多发性出血 凝血时间 血小板粘附性 血小板 Fg 凝血酶原时间延长凝血时间延长 血小板 Fg FDP 3P试验阳性凝血酶时间延长 急性DIC 高凝期不容易发现 消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉 DIC的分型 1 按发生快慢分 急性型 亚急性型 慢性型 2 按代偿情况分 失代偿型 代偿型 过度代偿型 凝血因子 消耗 生成 消耗 生成 消耗 生成 DIC程度 轻 急 重 慢性 恢复期 症状 不明显 典型 不典型 实验室检查 无明显异常 凝血因子 凝血因子 概念病因和诱因发病机制分期分型机能代谢变化 临床表现194诊断和防治原则 讲授内容 DIC四大临床表现 出血 休克 器官功能障碍 微血管病性溶血性贫血 一 出血 最常见最早的临床表现 发生率 70 80 部位 很多 最常见的是皮肤粘膜自发性出血 也可出现自发性内脏大出血 也可以隐蔽或轻微的形式出血 一 出血 最常见最早的临床表现 临床特点 1不易用原发病来解释的出血 2多发性出血 3常合并DIC的其它表现如休克 栓塞 溶血等 4常规止血药治疗效果欠佳 产生大量纤溶酶 一方面使已经形成的纤维蛋白凝块和纤维蛋白原溶解 还可使凝血因子水解 一 出血 最常见的临床表现 机制 1 凝血物质的大量消耗 因微血栓形成 2 继发性纤溶亢进 3 FDP FgDP形成 具有抗凝作用 FDP FgDP概念 纤溶酶水解纤维蛋白原及纤维蛋白产生的各种片断 包括A B X Y D E片段及二聚体 多聚体等片段 统称为 X Y碎片 与FM聚合 抑制纤维蛋白多聚体的形成Y E碎片 抗凝血酶作用D碎片 抑制FM聚合大部分FDP 抑制血小板粘附 聚集 作用 强烈的抗凝 一 出血 最常见的临床表现 机制 1 凝血物质的大量消耗 2 继发性纤溶亢进 3 FDP FgDP形成 4 血管壁损伤 缺血缺氧 酸中毒致血管壁通透性增高 坏死 出血 DIC出血 腹主动脉瘤 二 休克 致病因素 凝血系统激活 有效循环血量 1微血栓形成 回心血量 5心泵功能 休克 4激肽 补体 纤溶系统激活 3血管扩张 外周阻力 通透性 发生率为50 80 三 脏器功能障碍 DIC时 器官功能障碍主要由于微血栓大量形成导致器官缺血 肺 呼吸功能障碍肾 肾功能障碍心 心泵功能障碍肾上腺皮质 华 佛综合症垂体 席汉综合症 长期缺血 受累脏器功能衰竭 此外 如果合并严重出血或休克 更容易造成器官功能障碍 四 贫血 微血管病性溶血性贫血 DIC血象 裂体细胞 发生率 7 15 2 特点 1具有溶血性贫血的一般特点 2外周血出现裂体细胞 四 贫血 微血管病性溶血性贫血 2 红细胞变形能力下降 脆性增加 机制 1 RBC挂在纤维蛋白丝上 不断受血流的冲击而引起红细胞破裂 RBC悬挂在纤维蛋白索上 扫描电镜 左 2000 右 5200 概念病因和诱因发病机制分期分型机能代谢变化 临床表现诊断和防治原则 讲授内容 DIC的诊断原则 一 存在引起DIC的原发病 前提 二 存在DIC的临床表现 可有可无 三 存在DIC的实验室检查依据 重要 四 抗凝治疗有效 某些学者的观点 3P试验 副凝试验p195 全称 血浆鱼精蛋白副凝试验plasmaprotamineparacoagulationtest 试验目的 检查FDP的X片段的存在与否 原理 结果 正常人 3P实验 DIC患者 3P实验 纤维蛋白 原 纤维蛋白原FDP纤维蛋白单体 纤溶酶 凝血酶 X Y D E 纤维蛋白单体可溶性复合物 FM X 硫酸鱼精蛋白 或乙醇 FMX 自我聚合絮状沉淀 肉眼可见 血浆鱼精蛋白副凝试验原理 DD