实验诊断学血栓与止血检测ppt课件.ppt

医学课件 1 血栓与止血检测 LaboratoryDiagnosticsinThrombosisandHemostasis Hai xiao XIEThefirstaffiliatedhospitalofWMC P296 止血凝血系统 抗凝血纤溶系统 前言 动态平衡 医学课件 3 第一节基础理论可做笔记 一 止血机制二 凝血机制三 抗凝系统四 纤溶系统 一 止血机制 要素 血管壁结构和功能 血小板质量和数量 凝血因子活性 医学课件 5 1 Hemorrhage Bleeding 2 Hemostasis WhiteThrombus 3 Coagulation RedThrombus BleedingandClotting 1 医学课件 6 4 Restoration endothelialcellregenerate 5 fibrolysis 6 Recovered BleedingandClotting 2 二 凝血机制 血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固 这一过程分为三条途径两个系统 医学课件 8 F a 血管损伤 TF TF F a Ca2 表面接触 F F a F F a F F a F a F Ca2 PF3 Ca2 FXa FVa Ca2 PF3 FX F FV Fg Fb FXIIIa Ca2 FXIII Thecoagulationcascade 外源凝血系统 内源凝血系统 F a 共同途径 如血管胶原暴露 组织因子 第三因子 血凝瀑布系统 医学课件 9 三条途径两个系统 外源性凝血途径 TF与F 结合直至激活FX的过程 是体内凝血的主要途径 内源性凝血途径 从F 激活 F a激活 到 a a Ca2 PF3复合物形成后激活FX的过程 凝血共同途径 从FX被激活至纤维蛋白形成 外源性凝血系统 外源性凝血途径 共同途径内源性凝血系统 内源性凝血途径 共同途径 Thecoagulationcascade 依赖vitK因子 因子 爱吃酒 死 医学课件 11 三 抗凝系统细胞抗凝作用体液抗凝作用 P3051 抗凝血酶AT 可灭活活化的凝血因子 等 AT 体内最主要的生理抗凝物质 2 蛋白C和蛋白S系统 医学课件 12 纤溶 纤溶酶原 PLG 被特异性激活物转化为纤溶酶 PL 继而降解纤维蛋白 原 凝血系统激活 凝血酶生成纤溶酶激活继发性纤溶t PA u PA直接激活纤溶酶原发性纤溶 四 纤溶系统 组织型纤溶酶原激活物 t PA 在血管内皮细胞合成 尿激酶型纤溶酶原激活物 U PA 肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生 原纤 纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解 P306 医学课件 13 纤溶酶PL可降解Fg和Fb 纤维蛋白原降解产物 纤维蛋白降解产物 D 二聚体 医学课件 14 FDP与D 二聚体 Fibrindegradationproducts FDPs 纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶降解产物的总称 D dimer D 二聚体 交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的FDP的一个成分 是目前认为DIC实验诊断中一个特异性较强的指标 第二节血栓与止血检测 筛选试验确诊试验一 血管壁检测二 血小板功能检测三 凝血功能检查四 抗凝系统检测五 纤溶功能检查 P296 医学课件 16 一 血管壁检测 vesselfunctionscreen 1 出血时间测定 Bleedingtime BT 原理 刺破皮肤毛细血管后 从血液自然流出到自然停止所需的时间 方法 标准化出血时间测定器法 templatebleedingtime TBT 医学课件 17 TemplateBleedingTime TBT 医学课件 18 出血时间 BT 测定主要受血小板的数量和质量 毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响 BT 9min为异常 医学课件 19 临床意义BT延长 PLT数量异常 ITP 血栓性血小板减少性紫癜等 PLT功能缺陷 先天性血小板病如血小板无力症 获得性血小板病如药物引起的血小板病等 血管性血友病 vonWillebrand sdisease VWD 血管壁及结构异常 如遗传性出血性毛细血管扩张症 药物干扰 如服用阿司匹林 潘生丁等 2 毛细血管脆性试验 毛细血管抵抗力试验 束臂试验 CRT 主要反映毛细血管结构和功能 也与血小板质和量有关 医学课件 21 毛细血管脆性试验 CRT 原理 毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构 功能和血小板质和量的正常 也与血浆vWF等有关 当这些因素有缺陷时 毛细血管的完整性就受到破坏 方法 在上臂给静脉及毛细血管外加 标准压力 增加血负荷 观察前臂一定范围内皮肤出血点的数量 意义 主要反映毛细血管结构和功能 也与血小板质和量有关 医学课件 22 参考值 阳性 男性 5个出血点 女性 10个出血点 医学课件 23 临床意义 病理性CRT阳性 毛细血管壁有缺陷 如遗传性出血性毛细血管扩张 本试验较有价值 坏血病 过敏性紫癜 老年性紫癜等 血小板有缺陷 原发性血小板减少性紫癜 ITP 血小板无力症等 血管性血友病 vonwillebranddisease vWD PLT相关免疫球蛋白测定PAIgG增高 见于ITP等PLT粘附 聚集试验 二 血小板功能检测Plateletfunctionscreen P299 医学课件 25 临床意义 1 PLT粘附 聚集功能降低 常见于PLT无力症 vWD 骨髓增生性疾病 2 PLT粘附 聚集功能升高 常见于一些高凝状态的疾病 如心梗 脑梗 静脉血栓形成等 ThePFA 100 Analyzer 医学课件 26 三 凝血功能检查Examinationforcoagulatingsystem APTTPT P301 医学课件 27 1 活化部分凝血活酶时间测定 Activatedpartialthromboplastintime APTT 原理 在抗凝血浆中 加入活化接触因子激活剂 白陶土 和部分凝血活酶 主要是脑磷脂 代替血小板的磷脂 再加入适量的Ca2 即可满足内源性凝血的全部条件 从加入Ca2 到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间 医学课件 28 Samplepreparation 1 colleteblood2 anticoagulatedwithnatriumcitricum 枸橼酸钠 3 centrifugatedby3000rpmfor15min 4 getthepoorplateletplasma PPP 医学课件 29 AddreagentsintoPPP 1 Kaolin phospholipids 2 calcium 32 43s 11 13s Detecttheclottingtime 医学课件 30 APTT APTT的长短 反映了血浆中内源凝血系统凝血因子的水平 纤维蛋白原 APTT是目前最常用的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验 参考值 不同实验室稍有不同 一般32 43s 超过正常对照10s以上即为异常 临床意义 APTT延长 APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验 可发现轻型的血友病 共同途径的凝血酶原 纤维蛋白原及因子 缺乏时也可延长 但敏感性略差 血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等 其它 肝病 DIC 大量输入库存血等 凝血因子活性衰减 APTT缩短 血栓前状态及血栓性疾病等 肝素治疗监护 肝素主要加强AT III的作用 APTT对肝素高度敏感 目前广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中 一般在肝素治疗期间 APTT维持在正常对照的1 5 2 5倍为宜 对于低分子量肝素 APTT不敏感 狼疮抗凝物的干扰 LAC是一种抗磷脂的自身抗体 在体内常引起静脉血栓 在体外和参与凝血反应的磷脂相结合 故能干扰凝血使APTT延长 医学课件 33 2 血浆凝血酶原时间测定 Prothrombintime PT 原理 在抗凝血浆中 加入足够量的组织凝血活酶 组织因子 TF 和适量的Ca2 即可满足外源凝血的全部条件 从加入Ca2 到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时间 医学课件 34 32 43s 11 13s AddreagentsintoPPP 1 TF 2 calcium Detecttheclottingtime 医学课件 35 报告方式 PT 11 13s 超过正常对照3s以上为异常 PTR 凝血酶原比值 即被检血浆的凝血酶原时间 正常血浆的凝血酶原时间比值 表示 INR internationalnormalizedratio国际正常化比值 即PTRISI ISI为国际敏感度指数 internationalsenstivityindex INR正常值范围为0 8 1 2 医学课件 36 InternationalNormalizedRatio INR InternationalSensitivityIndex ISI PT 14s PT 13 5s ISI为国际参考制品校正而得出的 大约1 0左右 试剂盒标有ISI值 采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性 便于统一用药标准 INR正常范围为0 8 1 2 待测血浆 正常血浆 PTR PTtest PTnormalINR PTRISI 临床意义 PT延长 a 先天性因子 减少及纤维蛋白原的缺乏 低或无纤维蛋白血症 b 获得性凝血因子缺乏 如DIC 原发性纤溶亢进症 维生素K缺乏 严重肝病等 PT缩短常见于血液高凝状态 DIC早期 心梗 脑梗 静脉血栓形成 口服避孕药等 口服抗凝药的监护 临床上对口服抗凝剂华法令 双香刀豆素 的病人抗凝治疗常用INR为2 2 5为合适范围 华法令的抗凝机理主要在于拮抗VitK 使依K因子活性下降而影响PT 对APTT影响较小 如心脏换瓣术后病人 医学课件 39 3 凝血因子检测 PT延长为主 检测等 先排除华法林治疗 APTT延长为主 检测等 先排除肝素干扰 PT APTT都延长 VicK缺乏 老鼠药中毒 检测等 医学课件 40 四 抗凝系统检测 增高 可导致出血 见于先天性凝血因子缺乏 如血友病 后天性凝血因子缺乏 如急性肝炎 肾移植 使用抗凝药物等 减低 可导致血栓形成 见于先天性缺乏和功能异常 如肺梗塞 深部静脉血栓等血栓性疾病 后天性减低 如DIC 慢性肝病 心肌梗塞等 发色底物法 活性100 左右 抗凝血酶 AT P305 医学课件 41 五 纤溶功能检查P306 1 D 二聚体测定是诊断DIC和溶栓治疗的重要指标 也是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的重要试验 2 FDP测定体内总FDP升高是体内纤溶亢进的标志 见于原发性纤溶和继发性纤溶 但不能鉴别两者 3 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验plasmaprotamineparacogulationtest 3P 原理 凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP形成可溶性复合物 鱼精蛋白能使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来 使纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝 呈胶冻状态 这种不需凝血酶的 凝结 现象叫副凝现象 P307 临床意义 3P试验阳性1 主要说明体内凝血酶的生成 并已激活了纤溶系统 因此主要见于DIC的早期和中期 2 在创伤 大手术后 上消出血等的病人也可出现阳性 3P试验阴性 见于正常人 DIC晚期及原发性纤溶症 3P试验是早年诊断DIC较特异的指标 但其假阴性和假阳性较多 目前建议用血浆D 二聚体来代替3P试验 医学课件 44 卫生部卫医发 2000 412号文件 一 停止使用出血时间测定项目的Duke法 但出血时间的检验项目不废除 若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时 如血管性血友病 单纯性紫癜 过敏性紫癜等 可使用出血时间测定器法检测出血时间 二 停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法 用活化部分凝血活酶时间 APTT 或全血凝固时间 CT 试管法 测定进行替代 三 停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测 用活化部分凝血活酶时间 APTT 血浆凝血酶原时间 PT 和血小板计数 PLT 联合检测取代 如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血时间检测 医学课件 45 第三节检测项目的合理选择和应用 筛选试验的选择 一期止血缺陷 血小板计数 PLT 出血时间 BT 二期止血缺陷 PT APTT纤维蛋白溶解综合征 纤溶亢进 FDP D 二聚体 医学课件 46 诊断